钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿82例

外科 神经外科 2020-02-12 08:37  浏览 :22894
导读钻孔引流是目前治疗老年人慢性硬膜下血肿广泛采用的方法,其创伤小,方法简单易行,疗效安全,确切,恢复快,是一种便于推广的微创治疗方法。

摘要目的总结钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床经验,以期提高治疗效果,减少并发症的发生率。方法分析2008年6月至2012年11月82例钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿患者的临床资料,单侧钻孔引流74例,双侧钻孔引流8例。结果治愈76例,治愈率92.7%;2例复发,3例同侧出现硬膜外血肿,1例对侧出现硬膜外血肿,均治愈。76例治愈患者中,血肿消失45例,颅内少量积气、积液及残余硬膜下血肿31例,术后1~4h症状均有不同程度改善,术后9~17d均痊愈出院。无死亡病例,无复发病例,均恢复正常生活和工作。结论钻孔引流是目前治疗慢性硬膜下血肿广泛采用的方法,其创伤小,方法简单﹑安全,疗效满意,是一种便于推广的微创治疗方法。



慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematomas,CSDH)是指头部外伤后3周以上开始出现症状的硬膜下血肿,好发于老年人,占颅内血肿的10%,占硬膜下血肿25%[1]。我院2008年6月至2012年11月采用钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿82例,现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料本组男53例,女29例,年龄64~81岁,平均74.5岁。病程3周-4月,平均34d。有明确头部外伤史54例。临床表现:头痛、恶心、呕吐73例,视力障碍67例,偏瘫23例,锥体束征8例,智力减退及精神障碍17例,癫痫4例,感觉障碍9例,失语4例,排尿障碍6例。82例均行头颅CT或MRI检查,颅内血肿量32~157ml;单纯左侧39例,单纯右侧35例,双侧8例;呈新月形影75例,梭形7例;低密度影36例,等密度影43例,高密度影3例。

1.2治疗方法82例患者均在局部麻醉下行钻孔引流术。74例行单侧钻孔引流,8例行双侧钻孔引流。取适当**,根据CT或MRI选择血肿最大层面相应头皮部位作长约2~3cm直切口,依次切开各层组织,剥离骨膜,显露颅骨,颅骨钻孔1.5cm。将骨孔后缘咬一斜坡,“十”字切开硬膜,见陈旧性血性液体溢出后,立即用棉片填塞骨孔。沿血肿中心方向置入柔软﹑平滑﹑多侧孔的硅胶引流管,长度以3~5cm为宜。稍抬高引流管另一端(10~15ml),使血肿液缓慢引流出(引流量一般40~100ml),再以生理盐水反复冲洗,直至冲洗液清亮为止。固定引流管,外接无菌密闭引流装置,缝合切口。返回病房后抬高引流袋,使高于血肿腔平面25cm,开放引流管,缓慢放出血肿液。每4~6h调整一次引流袋高度,以血液刚好流入引流袋为宜;术后12~16h将引流袋降至与血肿腔平行高度。术后第2天开始使用尿激酶对颅内血肿进行冲洗。如果为双侧血肿,引流管要左右分别打开,即打开一侧引流时暂时关闭另一侧。采用头低脚高位,不用脱水剂,增加补液量,补充等渗液2500~3500ml/d,鼓励患者用憋气、吹气球等方法间断性增加颅内压,促进脑组织膨起及血肿腔闭合。引流管一般留置2~5d,复查头颅CT,根据脑组织复位情况拔除引流管。

2.结果

全组82例患者,治愈76例,治愈率92.7%;2例复发,改行开颅硬膜下血肿清除术,治愈;3例同侧出现硬膜外血肿,1例对侧出现硬膜外血肿,均行开颅硬膜外血肿清除术,治愈。76例治愈患者均在5~13d复查CT,血肿消失45例,颅内少量积气、积液及残余硬膜下血肿31例,术后1~4h症状均有不同程度改善,术后9~17d均痊愈出院。本组无死亡病例,术后1~3月复查CT无1例复发,均恢复正常生活和工作。

3.讨论

CSDH好发于老年人,多数患者不能忆及有头部外伤史,即使是有也多诉较轻微。CSDH的发生除与颅脑外伤有关,还可能也与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等多种因素有关[2]。由于老年人脑萎缩,受外力作用时脑组织在颅腔内活动范围大,脑表面的桥静脉易被撕破而出现硬膜下血肿。CSDH患者临床表现多很隐匿,老年人以痴呆、精神行为异常和锥体束征阳性多见[3],与心脑血管疾病表现相似,很容易导致误诊。CSDH的治疗方法较多,钻孔引流是目前广泛采用的治疗方法。但对钻孔引流与双孔引流的选择仍存在较多争仪,但大量文献表明[4],它们疗效基本相同。现在临床多采用钻孔引流。本组有74例单侧硬膜下血肿患者采用钻孔引流,8例双侧硬膜下血肿患者采用双侧钻孔引流。现在也有人认为锥颅引流创伤更小,用时更短,恢复更快[5],但其安全性与疗效仍待进一步观察。

钻孔引流治疗CSDH有其并发症与复发率,多为术中操作或术后管理不当所致,除CSDH复发外,常见的并发症有脑组织损伤、张力性气颅、硬膜外血肿、癫痫、感染等。为避免CSDH复发及并发症的发生,术中、术后应注意以下几点:

(1)钻孔时位置应选择血肿最厚部位,并使钻孔位置始终保持最高位。钻孔直径多为1.5cm,不易暴露,止血多不易彻底,容易形成硬膜外血肿。

(2)颅骨钻孔后用咬骨钳在骨孔后缘咬一斜面,使引流管置入方向较倾斜而不是垂直于脑表面,可有效的防止引流管误插入脑组织造成脑组织损伤,必要时可适当扩大骨孔,以确保引流管置人硬膜下。切开硬脑膜后迅速用棉片封堵骨孔,以防止空气进入颅腔。

(3)术中切开硬膜放出血肿液时速度应缓慢,避免引流过快所导致的颅内压骤降,继而引起脑组织血管断裂而致出血。

(4)冲洗时引流管应置入血肿腔的最低位,用生理盐水反复冲洗,直至冲洗液变清亮。但此种方法存有弊端,颅内积血被快速放出后,颅内压迅速降低,容易引起其他部位出血和或血肿腔再出血,尤其是老年患者动脉硬化严重更易发生。术中生理盐水现在我们多不采用。冲洗冲洗结束后,将骨孔置于最高位,注入生理盐水,置换气体。

(5)对于双侧慢性硬膜下血肿,先做血肿量多的一侧,避免由于一侧脑组织移位形成脑疝,甚至诱发对侧血肿的增大。

(6)术后务必抬高引流袋,再逐渐降低其高度,使血肿内积血缓慢释放,防止血肿腔或颅内其它部位出血。我们每4~6h降低一次引流袋,以血液刚好能流人引流袋为宜,由于脑搏动,血肿可较缓慢的流入引流袋。由于颅腔内的压力梯度改变较缓慢,可有效防止血肿腔或颅内其它部位出血。

(7)术后患者采用头低脚高位,每天观察引流量,如>200ml/d,应考虑存在脑脊液漏,可将引流袋抬高10~15cm,以避免脑脊液大量流失而造成低颅压。

(8)有部分患者血肿液化不完全,血肿粘度较大或有少量凝血块,术后第2天开始使用尿激酶对颅内血肿进行冲洗,效果较好,而且便于引流通畅。由于CSDH患者脑组织受压时间较长,冲洗引流后脑组织膨胀缓慢,血肿内膜渗血,冲洗引流后可能会出现少量新鲜出血,因此,在术后冲洗过程中仍应控制颅内压力避免脑压骤降及脑组织复张过快而造成的并发症[6]。

(9)由于老年人脑萎缩,做到硬膜下血肿完全消失几乎是不可能的,本组颅内少量积气、积液及残余硬膜下血肿31例,但均无症状。一般只要CT显示原有硬膜下血肿部位演变为薄层硬膜下低密度影,中线结构复位,且引流液少于10ml/d,即可拔除引流管。

老年患者对开颅手术耐受能力差,容易出现严重并发症,手术切口愈合缓慢。钻孔引流是目前治疗老年人慢性硬膜下血肿广泛采用的方法,其创伤小,方法简单易行,疗效安全,确切,恢复快,是一种便于推广的微创治疗方法。

参考文献

[1]马明轩,曹丽君,韩亚玲,等.微创穿刺治疗老年人慢性硬脑膜下血肿108例临床分析.临床神经外科杂志,2009,6(2):102-103.

[2]黄勇,江普查,马超,等.慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗体会.中国临床神经外科杂志,2011,16(2):370-371.

[3]衡建伟,李广峰,李子健.单孔引流合并引流后鞘内灌注生理盐水治疗单房慢性硬膜下血肿体会.中国临床神经外科杂志,2011,16(2):89-90.

[4]刘永刚,林贵军.慢性硬膜下血肿发病机制与治疗进展.国际精神病学神经外科学杂志,2007,34(3):233-236.

[5]王宝侠,许一萍,张彦芳,等.锥颅置双腔管冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿.中国临床神经外科杂志,2011,16(2):107-108.

[6]李明德,李丰新.微创治疗老年人慢性硬膜下血肿.临床神经外科杂志,2007,4(2):87-88.



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马常天 外科-胸外科|主治医师
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