9例急性肺栓塞患者的诊疗分析

导读急性肺栓塞的有效诊断和治疗方法

急性肺栓塞在我国的发病率逐年增加，一方面由于对该疾病的认识和诊断水平提高，另一方面和生活水平提高、生活方式西化有关。肺栓塞多见于中老年人，随年龄增大而发病率增加。肺栓塞的流行病学特点是漏诊率高、误诊率高和死亡率高。约1/3的患者在发病后1~2h内死亡，3个月死亡率大于15%。在欧美国家，死亡率一度在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后，列第3位。

急性肺栓塞的临床表现多种多样，可以从无症状到猝死。大块肺栓塞起病急，常见于长期卧床或手术后患者在坐起、站立或用力排便时突然发病，呈现呼吸困难，胸骨后剧烈胸痛、心悸、哮喘、焦虑、烦躁不安、咳嗽、咯血、虚脱、休克等症状，严重者可在很短时间内来不及急救，已死于循环衰竭。这些临床表现不典型，容易和其他心肺疾病相混淆而延误诊断。在临床上有肺栓塞三联症（呼吸困难，胸痛及咳血）的患者仅占1/3。因此，若患者有不明原因呼吸困难或低氧血症时，要高度怀疑肺栓塞。一般来讲，急性起病、严重的呼吸困难、发绀、晕厥提示大块中央肺栓塞；而胸痛、咳嗽、咯血提示小的边缘肺栓塞。

本组9例患者中同时存在多种临床表现，主要症状为胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥。其中胸闷5例，胸痛3例，感呼吸困难5例，有晕厥病史1例，还有1例表现为腹痛，1例伴有咯血。

在实验室检查中，血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物，其含量增高，常提示体内的高凝状态及微血栓的形成。急性肺栓塞时，其在血浆中的含量常>500ug/L，对肺栓塞诊断有重要参考价值。手术、外伤、肿瘤及肺部感染时也可增高，若含量<500ug/L，大多可排除急性肺栓塞的诊断。

肺动脉血管造影是诊断肺栓塞的“金标准”，表现为：肺动脉内充盈缺损，肺动脉分支完全阻塞，肺野内无血流灌注以及肺动脉分支充盈和排空延迟。该技术为有创性检查，虽并发症较低，但仍有一定的致残率和死亡率。

随着CT技术不断提高，高速螺旋CT可以清晰显示肺段甚至亚段肺动脉，其灵敏度75%~100%，特异度80%~100%，在诊断肺栓塞中已逐步取代肺动脉血管造影而成为首选方法。本组9例患者，肺动脉血管CT检查均提示，左、右肺动脉或其分支内充盈缺损，明确为肺栓塞。

对于急性肺栓塞的治疗，应在基础治疗的基础上予溶栓治疗：

溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺动脉血流，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率，有效率在80%以上。溶栓治疗越早越好，时间窗是2周内的新鲜血栓栓塞，2周以上也可能有效。

肺动脉切开取栓术一般用于伴有休克的大块肺栓塞，收缩压低于100mmHg，中心静脉压增高，肾衰竭，内科治疗失败或不宜内科治疗者。对于循环呼吸衰竭患者，术前可行体外膜肺（ECMO）支持。本组9例患者经积极治疗，治愈7例，死亡2例。死亡原因1例为Ⅱ型呼吸衰竭伴代谢性碱中毒，另1例为心功能衰竭。

这里需要指出的是，治疗急性肺栓塞的最佳方法是预防。由于肺栓塞的绝大多数血栓来源于下肢静脉，因此应着重预防下肢静脉血栓形成。对于明确有下肢静脉血栓形成的患者，应预防性安置下腔静脉滤器。早期预防性应用抗凝药物可以减少深静脉血栓形成。围术期小剂量抗凝治疗很少发生出血性并发症，可有效防止并发血栓形成和肺栓塞。

参考文献

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3、金杰，丁文彬，袁瑞凡.不同溶栓方法治疗急性肺栓塞疗效的对比分析[J].介入放射学杂志，2012，21：667-671.