9例急性肺栓塞患者的诊疗分析

内科 呼吸内科 2020-02-15 16:45  浏览 :2433
导读急性肺栓塞的有效诊断和治疗方法

急性肺栓塞在我国的发病率逐年增加,一方面由于对该疾病的认识和诊断水平提高,另一方面和生活水平提高、生活方式西化有关。肺栓塞多见于中老年人,随年龄增大而发病率增加。肺栓塞的流行病学特点是漏诊率高、误诊率高和死亡率高。约1/3的患者在发病后1~2h内死亡,3个月死亡率大于15%。在欧美国家,死亡率一度在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后,列第3位。



急性肺栓塞的临床表现多种多样,可以从无症状到猝死。大块肺栓塞起病急,常见于长期卧床或手术后患者在坐起、站立或用力排便时突然发病,呈现呼吸困难,胸骨后剧烈胸痛、心悸、哮喘、焦虑、烦躁不安、咳嗽、咯血、虚脱、休克等症状,严重者可在很短时间内来不及急救,已死于循环衰竭。这些临床表现不典型,容易和其他心肺疾病相混淆而延误诊断。在临床上有肺栓塞三联症(呼吸困难,胸痛及咳血)的患者仅占1/3。因此,若患者有不明原因呼吸困难或低氧血症时,要高度怀疑肺栓塞。一般来讲,急性起病、严重的呼吸困难、发绀、晕厥提示大块中央肺栓塞;而胸痛、咳嗽、咯血提示小的边缘肺栓塞。

本组9例患者中同时存在多种临床表现,主要症状为胸闷、胸痛、呼吸困难、晕厥。其中胸闷5例,胸痛3例,感呼吸困难5例,有晕厥病史1例,还有1例表现为腹痛,1例伴有咯血。

在实验室检查中,血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物,其含量增高,常提示体内的高凝状态及微血栓的形成。急性肺栓塞时,其在血浆中的含量常>500ug/L,对肺栓塞诊断有重要参考价值。手术、外伤、肿瘤及肺部感染时也可增高,若含量<500ug/L,大多可排除急性肺栓塞的诊断。

肺动脉血管造影是诊断肺栓塞的“金标准”,表现为:肺动脉内充盈缺损,肺动脉分支完全阻塞,肺野内无血流灌注以及肺动脉分支充盈和排空延迟。该技术为有创性检查,虽并发症较低,但仍有一定的致残率和死亡率。

随着CT技术不断提高,高速螺旋CT可以清晰显示肺段甚至亚段肺动脉,其灵敏度75%~100%,特异度80%~100%,在诊断肺栓塞中已逐步取代肺动脉血管造影而成为首选方法。本组9例患者,肺动脉血管CT检查均提示,左、右肺动脉或其分支内充盈缺损,明确为肺栓塞。

对于急性肺栓塞的治疗,应在基础治疗的基础上予溶栓治疗:

溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺动脉血流,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率,有效率在80%以上。溶栓治疗越早越好,时间窗是2周内的新鲜血栓栓塞,2周以上也可能有效。

肺动脉切开取栓术一般用于伴有休克的大块肺栓塞,收缩压低于100mmHg,中心静脉压增高,肾衰竭,内科治疗失败或不宜内科治疗者。对于循环呼吸衰竭患者,术前可行体外膜肺(ECMO)支持。本组9例患者经积极治疗,治愈7例,死亡2例。死亡原因1例为Ⅱ型呼吸衰竭伴代谢性碱中毒,另1例为心功能衰竭。

这里需要指出的是,治疗急性肺栓塞的最佳方法是预防。由于肺栓塞的绝大多数血栓来源于下肢静脉,因此应着重预防下肢静脉血栓形成。对于明确有下肢静脉血栓形成的患者,应预防性安置下腔静脉滤器。早期预防性应用抗凝药物可以减少深静脉血栓形成。围术期小剂量抗凝治疗很少发生出血性并发症,可有效防止并发血栓形成和肺栓塞。

参考文献

1、中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)[J].中华心血管病杂志,2015,44:197-211.

2、中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管学组中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会.全国肺栓塞与肺血管病防治协作组肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,2018,98:1060-1087.

3、金杰,丁文彬,袁瑞凡.不同溶栓方法治疗急性肺栓塞疗效的对比分析[J].介入放射学杂志,2012,21:667-671.



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马常天 外科-胸外科|主治医师
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