儿童呼吸衰竭的处理和呼吸机调节经验分享

儿科 儿科综合 2020-02-24 11:17  浏览 :7584
导读根据呼吸衰竭患儿的实际情况,调整呼吸机参数,提高患儿呼吸衰竭的治疗成功率。

儿童的急性呼吸衰竭是指由于呼吸中枢或者呼吸系统原发或者继发病变,引起通气或换气功能障碍,出现缺氧或者二氧化碳潴留引起的一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。这是临床中十分常见且危重的疾病。这里,一起共同探讨一下儿童呼吸衰竭的处理和呼吸机调节的一些体会。



一、呼吸衰竭的处理

呼吸衰竭的治疗第一步是保持气道通畅。通常用经口或经鼻的气管内插管来完成。2岁以上儿童的气管内插管的内径大致可用以下公式来估算:(16+儿童年龄)/4。8岁以上的儿童常使用无套囊的导管,正压达到20-30cmH2O时应出现空气泄漏[1]。如果护理得当,这些导管可留置几个星期。

机械通气的目标是恢复正常的肺泡通气和氧合,并且不造成气压伤或氧中毒。一般来说,相当于PaO2为50-80mmHg,PaCO2为40-60mmHg,pH介于7.35-7.45之间,混合静脉血氧饱和度小于70。

压力切换呼吸机的呼吸机初始设置值应为Fi02=100%,呼吸频率=20-30次/分钟,PIP=20-30cmH20,PEEP=3-5cmH20,吸呼比=1:2。目标的初始潮气量为6-8ml/kg。如果出现弥漫性肺损伤,应施加PEEP以支持氧合。PEEP支持应从2.0cmH20开始,增加幅度为1-2cmH20。婴儿PEEP很少需要大于10.0cmH20,而年长儿很少超过15.0cmH20。镇静作用常可通过患者与机器同步而加强对机械支持的反应。待患者稳定后给予通气管理,且必须根据其基础生理状况给予个性化的通气管理。

二、呼吸机的设置操作

大部分呼吸机可以预置各种参数,包括呼吸频率、HP、PEEP、吸气时间和气流速度。调整这些参数时,要考虑到肺部存在的病理疾病。原发性肺动脉高压婴儿的肺顺应性很好,故容易过度膨胀。这些患者吋通过低PIP和PEEP、短吸气时间和中等呼吸频率达到充足的每分通气量。反之,ARDS患儿的肺顺应性极差,需要相对较髙的PIP和PEEP、短吸气时间和高呼吸频率以达到足够的肺泡通气。阻塞性疾病,如胎粪吸入综合征或哮喘,时间常数较长,并需要低呼吸频率通气。初始设置决定后,必须评估患者的反应,根据肺顺应性和阻力的动态变化随时进行必要的调整。

三、二氧化碳分压的调整

PaCO2与肺泡通气直接相关,并进而可影响每分通气量(潮气量x呼吸频率)。调节潮气量或增加频率即呼吸频率都可提髙每分通气量。然时,高呼吸频率或肺的时间常数延长时,增加呼吸频率吋导致呼吸叠加、过度膨胀、肺泡通气减少及随后出现PaCO2上升。

四、氧分压的调整

在大部分需要机械通气的情况下,由于FRC下降至闭合容量引起的片状肺不张会导致明显的肺内分流,而肺对提高Fi02相对不敏感。此时,增加平均气道压使肺不张区域恢复通气似乎能更有效地提高PaO2。这可通过增加PIP、PEEP或呼吸比实现。高PIP会造成气压伤,最可能是肺顺应性好的部分(即健康部分)过度膨胀的结果[2]。因此,增加PIP要有节制。一般宁可增加PEEP而不是PIP,因为PEEP可以使塌陷肺泡恢复通气(通过增加FRC),从而减少肺内分流而无明显气压伤的危险。但是,如果使用压力切换呼吸机增加PEEP而不改变PIP,则将导致潮气量降低,故需要调整呼吸频率以保持每分通气量。还有,监测顺应性可确保在通气曲线的最适应部分产生呼吸。

总之,儿童呼吸衰竭是儿童危重症比较常见的情况,在临床实际诊治过程中,应当及时的寻找病因,针对病因进行治疗,同时,根据患儿的实际情况,调整呼吸机参数,提高患儿呼吸衰竭的治疗成功率。

参考文献

[1]Adhikari N, Burns KE, Meade MO: Pharmacologic ireat- ments for acute respirator)^ distress syndrome and acute lung injury: Systematic review and mcta-**ysis. Treat Respir Med 2004;3:307.

[2]Rahn H: The pressure-volume diagram of the thorax and lung. AmJ Physiol 1946; 146:161.



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林楠 内科-消化内科|主治医师
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