一例胰腺癌剖腹探查后的诊治过程

外科 肝胆外科 2020-02-27 10:49  浏览 :27613
导读胰腺癌不能切除时,行内镜下经乳头置入内支撑管处理肝外胆管恶性梗阻,解除黄疸。

2018年1月我院治疗1例胰腺癌患者,现将具体过程及分析分享如下:



患者男56岁,因“左下腹痛2个月余”于2018年1月23日入院。

患者左下腹痛呈钝痛,持续性,逐渐加重,夜间重于白天,体重下降约5Kg左右。既往体健,有吸烟史30年,每日30支左右。患者发病以来,食欲略差,二便正常。

查体:患者体型消瘦,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结无肿大,心律74次/min,律齐,肺部听诊无异常;腹平软,肝脾肋下未及,左下腹压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,未扪及包块,移动性浊音(-)。

肿瘤标志物:CA125112.51kU/L,CA19-9425.34kU/L,CA242>200kU/L,CA15-3121.18kU/L。腹部B超:胰腺体、尾部实质性占位,大小约4.6cm×3.8cm,周围淋巴结肿大。腹部CT(胰腺薄层扫描):胰腺体部肿瘤占位。患者于1月26日行剖腹探查术,术中发现胰腺体、尾部一浸润性肿块,大小约8.0×7.0cm×7.0cm,肿块与腹主动脉、肠系膜上动脉等处粘连、浸润,无法切除,关闭腹腔。术后病理:腺癌。

目前,随着诊断手段的改进、治疗方式的合理化及手术技术的进步。胰腺癌总的治疗结果似乎有所改善,但这种改善仅限于胰头癌。胰体、尾部癌的治疗结果并无明显改变,迄今仍属难以治愈的疾病。因其无明显症状难以早期诊断,术时往往已有广泛转移,无法实行手术。本例患者因左下腹部疼痛入院检查,3日后行剖腹探查,发现肿瘤与腹主动脉及肠系膜上动脉等处已广泛粘连,无法手术切除,为延长生存时间,可考虑适当的短路手术,但因患者身体状况较差,行短路手术意义不大,未采用。

由于胰腺癌的手术原则仍是力争切除,因此,判断其切除可能性仍属首要问题。术前可利用超声、CT等方法来寻找有无转移及预测切除的可能性。可经CT及超声预测病灶不能切除,其敏感性为93%,但预测病灶能切除的准确性仅38%[1]。内镜超声可提高能切除预测的准确性,但仍不能与慢性胰腺炎做鉴别。迄今为止,未能找到一种单向检查能可靠的预测胰腺癌能否切除,需多种检查联合应用才能提高预测的准确性。因此,剖腹探查仍是能否行切除手术的最后裁决。本例患者术前腹部触诊未扪及肿块,腹部超声可判断肿瘤大小及有无淋巴结肿大,但不能预测切除的可能性;胰腺薄层CT扫描可看到胰腺体部肿瘤占位,但不能显示其有周围组织的明显分界;至此,剖腹探查即是最后选择。

胰腺癌不能切除时,其姑息性治疗的主要目的即为解除黄疸,传统的方法是施行胆肠吻合术。80年代以后才出现经皮肝穿或内镜下经乳头置入内支撑管处理肝外胆管恶性梗阻的新技术。这些技术的问世使很多无法切除性胰腺癌所致黄疸病人得以避免手术[2];尤其是后者,对那些预计生命时间已有限的病人更具吸引力。虽然如此,但内支撑管的指征仅限于那些不能做任何手术者,短路手术仍是不能切除性胰腺癌所致黄疸病人最常用的有效姑息疗法。但这是依具体情况而定的,本例患者从开始发现症状到来院就诊将近3个月,未及时就诊,待确诊是已接近恶病质状态,短路手术意义就不大,而且可能因短路手术出现其他并发症;再者,本例患者虽有皮肤巩膜黄染症状,但并不重,这些可用药物治疗及结合中药治疗缓解,不必要行胆肠吻合术及其他相关的减黄技术,我们认为,患者的主要问题未解决,这些意义都不太大。对于这类患者后期治疗应侧重于减少创伤,提高生活质量。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.胰腺癌诊疗规范(2018年版)[J].中华普通外科学文献(电子版),2019,13(04),253-262.

[2]虞先濬,刘亮,徐华祥,等.胰腺癌综合诊治指南(2018版)[J].临床肝胆病杂志,2018,34(10):77-88.



分享到:
  版权声明:
  本站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。
  本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(linyongxing@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。
马常天 外科-胸外科|主治医师
病例50 文章14 音频0
更多外科
更多肝胆外科