肩难产病例诊治经验实用分析总结

妇产科 产科 2020-03-04 08:14  浏览 :12341
导读通过病例分析肩难产发病原因、影响、处理和预防

肩难产的定义:胎儿在胎头娩出后,前肩被嵌顿在耻骨联合上方,用常规的助产方法不能娩出胎儿 称为肩难产。在正常情况下,从胎头娩出到胎体免出的平均时间为24秒,肩难产的情况下,平均时间为79秒。当胎头娩出后60秒内胎儿尚未完全娩出则诊断为肩难产。

发病率:胎儿体重在2500~4000g时为0.3%~1%,4000~4500g时为3%~12%,≥4500g为8.4%~14.6%。超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿,而且事先无法预测。

病例分享:

一般信息:孕妇,32岁,经产妇。12月20日因孕9月余阵发性下腹胀痛伴见红5小时余入院。

病史情况:末次月经2019-03-17,预产期2019-12-24。平素月经规则。有建卡并定期检查,未查及胎儿及孕妇异常情况。整个孕期无**流血表现,无双下肢肿胀。糖耐量检查正常。于2019年12月19日21时许开始出现轻度下腹部胀痛及见红,量少,色红,无血块,无**流水样液,于12月20日2时40分入院待产。既往史无传染病史及血液病史等,无药物过敏,孕2产2,均为头位顺娩,无巨大儿史,孩子体健。

体格检查:体温、呼吸、脉搏、血压均在正常范围,身高157cm,体重60Kg。常规查体未及异常,专科检查:宫高35cm,腹围102cm,单胎头位,已入盆,不规律宫缩,胎心音140次/分。外阴少量血污,无活动性出血,骨盆外测量各经线数值正常,子宫无压痛。阴查:**内少量暗红色血液,宫颈口未见活动性出血,宫颈管未消,质软,居中,宫口未扩张,头先露棘上3cm,胎膜未破,坐骨棘平伏,尾骨弧度正常,骶尾活动可,坐骨切迹可容3横指。胎方位枕左前位。入院诊断:孕3产2孕39+3周,头位,先兆临产。

处理经过:

1.入院后予血尿常规、乙肝两对半,梅毒,艾滋病及丙肝相关抗体,凝血功能、生化、血糖等项目检验,未及异常。胎儿超声检查:双顶径9.1cm,头围32.8cm,腹围33.3cm,肱骨6.2cm,股骨7.1cm,羊水指数11.2cm,胎盘附着于前壁,厚度3.3厘米,成熟度II级,CDFI:脐动脉S/D=2.43。超声提示:宫内妊娠、活单胎、头位。

2.入院后当时下午开始出现规律宫缩,12月21日01时宫口开大6cm,羊水囊自然破膜,羊水清。1时30分宫口开全,2时10分胎头娩出,胎肩未下,查前肩嵌顿于耻骨联合上方,胎儿下颏紧贴产妇会**,予屈大腿法指导产妇用力并向下牵引胎头,胎肩仍未能娩出,即在耻骨联合上向后下加压前肩,同时向下牵引胎头并继续指导产妇用力后于02时24分协助助娩出胎体,从胎头娩出至胎儿完全娩出用时14分钟。

3.胎儿出生1分钟Apgar评分6分(呼吸、反应、肌力、肤色扣1分),立即予擦干,保暖,吸痰,保持呼吸道通畅,常压给氧,**足底处理,2分钟Apgar评分9分(肌力扣1分),5分钟Apgar评分9分(肌力扣1分)。

4.胎儿前肩娩出后出现宫缩乏力,予缩宫素静滴、**以及冷敷子宫,予卡贝缩宫素肌注,米索前列醇片0.4mg塞肛等处理后子宫收缩好转,出血减少,产时经**失血约350ml。

产后恢复良好,新生儿住院期间未出现异常表现,产后三天后予出院。出院诊断:1、肩难产 2、宫缩乏力 3、、孕3产3孕39+4周头位分娩4、单胎活产 。

分析:

一、诊断方面:

本病例在分娩时,从胎头娩出至胎儿完全娩出用时14分钟,远大于诊断肩难产的60秒的分界点,明确前肩嵌顿在耻骨联合上方,胎儿下颏紧贴产妇会**,从临床表现已及分娩所需时限上均符合肩难产的诊断条件。当胎头娩出后,胎颈出现回缩,使胎儿颏部紧压会阴,即表示有胎肩娩出受阻,除外胎儿畸形的情况即可诊断肩难产。本例新生儿出生体重3500克,不属于巨大儿。当胎儿为巨大儿时,在产程中出现产程图减速期延长或者第二产程大于1小时,将预示会发生肩难产,发生率可以从10%增高至35%。

二、肩难产发生的原因:

主要有巨大胎儿、B超检查胎儿胸径及胸围、肩围过大、胎儿异常、骨盆异常等方面的原因。本例产妇是经产妇,孕期检查以及入院时检查血糖无异常,可除外糖尿病的影响;已经足月顺产2孩,因此不存在骨盆异常的原因;而新生儿出生时体重为3500克,亦排除了巨大儿方面的原因;孕期的检查以及B超检查均未有提示胎儿畸形及胎儿水肿等异常,可以除外胎儿异常的原因,但B超检查未做胸径、肩围、胸围的测量,因此无法通过它们与双顶径、头围的比较预测是否有这方面因素导致肩难产发生的可能,但排除其他的病因的情况下,这方面原因导致发生肩难产的可能性对于本产妇来说是最大的。在这方面可以和超声检查医生沟通,在产前的B超检查当中常规做这些项目的检测以及比较,以有利于临床对肩难产做出较准确的预测,有利于帮助孕妇选择最有利的分娩方式,尽最大可能保证母儿的安全。


(图一:肩难产的病因)

三、肩难产对母儿的影响

1、对胎儿以及新生儿的影响:肩难产在前肩嵌顿的时候,会因为压迫使血流受阻而导致胎儿缺氧,胎儿胸廓在产道内受挤压不能建立呼吸,可以导致出生时出现不同程度的新生儿窒息,严重者可以导致胎死宫内、死产、颅内出血等。本例胎儿在娩出后仅出现轻度窒息,未有产伤发生,属于预后较好的一种情况。肩难产的情况下,需要做好新生儿窒息抢救的准备,如稀释后的肾上腺素、**等药物、新生儿气管插管物品、必要时请新生儿科医生到产房协同进行新生儿的处理等,尽可能把不利影响降到最小。娩肩的过程中注意胎儿面部肤色的变化,胎心律的变化,有无脐带脱垂受压等异常。从预防医疗**的层面出发,还要在肩难产发生的第一时间告知产妇及家属,胎儿及母体有可能会发生的损伤,并取得产妇及家属的理解及配合。

2、对母体的影响:可以因为子宫收缩乏力、产道长时间受压以及在助产时进行**操作而导致产后出血,严重的分阴裂伤、尿瘘、粪瘘等严重并发症。

本例产妇就在产后出现了子宫收缩乏力的情况,经过药物及物理方法积极处理后好转,未发生产后出血。产妇在娩肩的过程中,会有心理以及生理上的各种不适感,还因为长时间配合用力娩肩而消耗体力、精力过大,导致疲倦乏力等,均会对产后子宫收缩产生一定的不利影响而导致出血过多。

本例产妇为经产妇,且足月经**分娩过2次,相对于初产妇来说,产道松弛度、骨盆连结的松弛度均要大一些,在分娩过程中并未出现软产道裂伤的情况,属于较好的一个情况。但是否会对盆底功能产生远期的不利影响,则需要观察产后恢复情况判断。


(图二:肩难产对母儿的影响)

四、肩难产的处理:

本例产妇在肩难产发生时,先使用屈大腿法,未能成功娩出后立即加用压前肩法,并向下牵引胎头,最终成功娩出胎儿,大概50%的肩难产通过以上两种方法可以得以成功解决。其他处理方法还有旋肩法、四肢着地法、牵引后臂娩后肩法、断锁骨法、Zavanelli方法。比较常用的是本例产妇使用的屈大腿法以及压前肩法。

在牵引胎头帮助胎肩娩出的过程中,需要注意避免使用暴力,以免导致母儿的损伤。


(图三:肩难产的处理方法)

五、肩难产的预测及预防,见图四。



(图四:肩难产的预测及预防



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张素菊 妇产科-妇科|主治医师
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