电子输注泵用于中期妊娠引产镇痛,为何会导致产程延长?

麻醉医学科 麻醉科 2020-04-22 08:29  浏览 :875
导读中期妊娠引产的孕妇实施硬膜外阻滞镇痛,容易引起产程延长,选择合适镇痛时机很重要。

4月13日上午,接到妇产科电话,有一例孕妇需要镇痛,我急忙配好分娩镇痛泵液,拿起腰麻包等用品奔赴产房。

到达产房,翻开患者病历,病情如下:

孕妇李某,女,32岁,孕16周,瘢痕子宫,G4P2;曾2009年及2015年行子宫下段剖宫产术,平素体健,无妊娠合并症及并发症,无心肺肝肾功能异常,排除新冠肺炎,无生殖器炎症,无阴道分娩禁忌症和椎管内麻醉禁忌症。患者已连续服用米非司酮片(50mg,po,q12h)三天。宫颈未开。4月11日已行经腹羊膜腔穿刺注射利凡诺100mg。

孕妇有两个女儿,现放弃生育需要引产。她时不时呼痛,在我印象里,我院中期妊娠引产实施分娩镇痛的并不多见,和管床医生,孕妇及孕妇丈夫紧急沟通,反复交代镇痛过程中的风险和可能出现的问题,例如麻醉意外,延长产程,镇痛不全等,另外中期引产与晚期分娩一样,在不同时期实施镇痛对产程可以产生不同影响。孕妇及家属仍强烈要求立即实施硬膜外阻滞镇痛。



签署知情同意书后,我开始准备穿刺:

产床上,孕妇已静脉开放,给氧,左侧卧位,取腰2-3为穿刺点,硬膜外穿刺成功后向头置管4cm,回抽无血及脑脊液,推无菌生理盐水2毫升通畅后妥善固定硬膜外导管,试验量给予2%利多卡因2毫升,出现阻滞平面后给予首剂12毫升(泵液配方:舒芬太尼50Ug+盐酸罗哌卡因100mg+生理盐水至100毫升,首剂从泵液中抽取),5min后孕妇诉双下肢发热,疼痛消失。测麻醉平面T6--S,,接上电子输注泵(时间:4月13日9:30AM),背景剂量7ml/h,自控量剂量5ml,锁定时间15min,观察30min,孕妇未诉任何不适及疼痛后,我向助产士交代一番离开产科病区。下午15:30巡视病区,孕妇诉轻度疼痛不适,检查发现硬膜外导管扭折,药液不畅导致电子输注泵报警并停止,给予处理——硬膜外直接推注泵液8毫升,泵重新开启泵注药液。孕妇5min后感疼痛消失,测平面T6--S。双下肢活动自如。

4月14日下午16:00再次接妇产科电话,要求麻醉医生到场。孕妇在人流室,因迟迟未排胎,管床医生决定对其实施钳夹清宫术,孕妇呼疼痛难忍,考虑胎儿较大,比普通人流时间长,且孕妇禁食禁饮不满意,拒绝了孕妇行静脉全麻的要求,急给予硬膜外推注舒芬太尼注射液10ug+耐乐品50mg+无菌生理盐水5ml,患者诉疼痛减轻,术者实施钳夹清宫术,手术顺利,至胎盘完全娩出,共35min。患者诉轻度疼痛,但在可忍受范围内。拆除电子输注泵,拔除硬膜外导管,穿刺点消毒按压后自粘敷料覆盖,嘱穿刺部位保持干燥卫生。平卧6h。

电子输注泵用于中期妊娠引产在我院尚属首次,第一产程镇痛效果满意,第二第三产程镇痛效果差,后用硬膜外推注局麻药及阿片类药完成。经过统计,本例第一产程1825min,第二产程30min,第三产程5min,共31小时。与其他未实施镇痛的同期孕妇第一产程600min相比,确实延长。

分析此例电子输注泵用于中期妊娠引产硬膜外阻滞镇痛导致产程延长的原因如下:

1,镇痛时机不当。虽然国内外学者对分娩镇痛用于晚期妊娠对产程的影响说法不一,但是大多数仍认同宫口开至2-3cm是最佳时机。而中期妊娠的产妇产程迥异于晚期妊娠产妇。若等宫口开大至2-3cm,产程较长,疼痛时间较长,其后因胎儿较小,产程进展相对较快,实施镇痛意义不大,故有研究表明:中孕引产孕妇最佳镇痛时机为宫口开大至1cm时给予镇痛,效果好且不影响产程。本例镇痛时宫缩不规律,宫颈管未展平,宫口未开,硬膜外镇痛虽然使宫颈阴道壁盆底肌松弛,但是不同程度抑制Fengusion反射,致内源性催产素分泌较少,宫缩期延长,宫缩强度减弱。另硬膜外阻滞还会导致前列腺素释放减少,子宫兴奋性降低,导致第一产程延长。

2,电子输注泵恒速输注,未根据病情产程给药,由于中孕第一产程时间本身较长,大容积局麻药及阿片类药物注入后第一产程延长。

3,孕妇自身问题:本例孕妇两次剖宫产,还有全静脉麻醉下人流术一次,对疼痛异常敏感,镇痛过程中过于关注舒适度注重消除疼痛导致第一产程延长。

总之,通过此例,我认识到,产痛虽然是分娩过程中正常生理现象,分娩镇痛的理论已被越来越多的人接受,但中孕引产分娩痛往往容易被忽视,给中期妊娠引产的孕妇实施硬膜外阻滞镇痛完全有必要,但是要选择合适镇痛时机,如宫口开大至1cm时。随着产程进展,宫颈管软化,宫口扩张,宫颈的容受性提高,此时硬膜外阻滞对产程的不利因子减少,孕妇舒适度高,产程不会延长。在以后的工作中积累更多的经验,以便为更多中孕引产孕妇服务。

参考文献:
1,张伯功椎管内阻滞分娩镇痛的研究进展[J]河北医药2009,31(9):1103-1105。
2,张富岚,周静罗哌卡因联合芬太尼用于分娩镇痛对产程影响的观察[J]新疆医学2008,38(8):84-86。
3,任为,肖梅,谭志华中期妊娠引产孕妇硬膜外阻滞分娩镇痛时机的探讨[J]实用医学杂志2011年第27卷第24期:4456-4457。



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杨晓铭 麻醉医学科-麻醉科|副主任医师
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