解析CI-DME的抗VEGF治疗策略

五官科 眼科 2020-08-17 10:19  浏览 :1866
导读CI-DME临床上常见,DR患者超过70%的视力损害是CI-DME造成的,需快速消退水肿、改善视力、防止视网膜不可逆损伤,抗VEGF治疗CI-DME,疗效优于激光,同时避免激光引起的并发症,是CI-DME的首选治疗方案。

糖尿病黄斑水肿(DME)是糖尿病眼部并发症,中国患病人群约500万,一项大规模的横断面研究,纳入中国31个省共75880例≥18岁的成人: 中国成人糖尿病患者患病率为12.8%,估计中国糖尿病患者总数约1.298亿 ,中国DME患病人群大约有500万,DME在40岁以上糖尿病人群中的患病率为5.2% [1]。 在中国,糖尿病视网膜病变(DR)在糖尿病人群中的患病率为23%[2], 而糖尿病黄斑水肿是最常见的影响视力的并发症。 目前抗血管内皮生长因子(vegf)治疗为最新热点,本文从累计中心凹的糖尿病黄斑水肿的发病机制、最新抗vegf策略展开分析,对黄斑水肿的机制、治疗方案选择展开综述。

关键词
DME:糖尿病黄斑水肿;CI-DME:累计中心凹的黄斑水肿;DR:糖尿病视网膜病变;vegf:血管内皮生长因子。


一.发病机制



1.1 DME患者,多因视力下降就诊,临床就诊时大多水肿已累及黄斑中心凹,糖尿病性黄斑水肿(DME)[3]又分为CI-DME (>70%),NCI-DME (>70%),DME所致的视网膜增厚累及黄斑中心凹。通过SD-OCT检查可显示: 黄斑中心凹轮廓丧失,累及中心凹的囊腔,中心凹的感觉神经脱离黄斑中心凹厚度(CST)>250μm ,DME所致的视网膜增厚没有累及黄斑中心,SD-OCT下可显示:非黄斑中心凹区域存在囊腔和/或视网膜增厚。


1.2长期黄斑水肿累及中心凹将导致视网膜不可逆损伤,诱发永久性视力损害[3]黄斑中心凹厚度直接影响视力,随着中心凹厚度的增加,低视力比例升高。随着黄斑中心凹厚度的增加: 视力>1.0人数百分率下降 ,视力<0.4或者更差人数百分率升高 ,Ranchod TM,研究4纳入随机临床研究中的210例DME患者(251眼),用OCT测量黄斑中心凹厚度,ETDRS测量视力。主要观察指标:OCT测量的中心凹厚度和视力,结果表示:随着黄斑中心凹厚度的增加: 视力>1.0人数百分率下降 ,视力<0.4,或者更差人数百分率升高。 Gardner TW研究[6]:纳入为期3年的340例安慰剂治疗患者的584只患眼,评估VA和DME的关系(视网膜增厚位置、严重程度和增厚持续时间):CI-DME 发生后平均 VA 丧失6.8 个字母/年,表明CI-DME患者病程越长,视力损害越严重,Protocol I研究 [7] 、RISE&RIDE研究[8]、 RESOLVE研究[9]、READ研究[10]表明:CST>250μm合并视力损害是CI-DME启动治疗的主要指征。


1.3水肿机制,水肿会干扰光从视网膜内表面到光感受器外节的的正常路径,通过以下机制:1. 进入眼睛的光会触发视网膜上视杆和视锥细胞的光化学反应[11];2. 化学反应反过来激活双极细胞,从而影响视力。水肿干扰光路径的物理影响,可在水肿消退后逆转,即在视网膜结构无重大改变的情况下,视力恢复良好[12]。


二 糖尿病视网膜病变黄斑水肿的治疗


2.1 DME是糖尿病的并发症,是不可治愈的[13],目前的治疗方法是缓解或控制病情的进展,DME是不断再治疗的过程。糖尿病性黄斑水肿易复发[14] 规范的治疗可降低DME复发的风险,我们应遵循基于循证医学研究和临床实践指南的建议或推荐意见,选择合适的治疗方案的疗法发挥最大的治疗作用。2019AAO指南建议CI-DME要更频繁的随访[2]。


2.2 Tomi? M15 研究,Chen JT16研究表明:快速消水肿,能有效改善视力[17],定期随访降低复发率,以最小治疗负担维持最佳视力获益。因此,对于CIDME患者,短期快速消水肿,同时以最小化负担维持最佳视力,获益成为我们关注的治疗目标。


2.3  CI-DME的治疗方案如何选择:自1985年早期糖尿病视网膜病变研究以来,激光光凝一直是CSME治疗的主要手段[18],CSME:局部光凝,可联合抗VEGF或激素治疗,非CSME:抗VEGF或激素治疗[2][3],根据是否累及中心凹选择治疗手段 ,抗VEGF是累及黄斑中心凹DME治疗首选[19],抗VEGF是累及中心凹DME患者的一线治疗选择[4],对于难治性CIDME,可辅助黄斑激光治疗[20]。


2.4 VEGF在DME发病机制中发挥重要作用,缺氧导致HIF-1上调,高血糖AGEs促炎性细胞因子生长因子 ,胰岛素 ,IGF-1,FGF导致VEGF表达上调,PDG引起血管内皮破坏,引起糖尿病黄斑水肿,引起新生血管导致增值性病变。


2.5 2017 美国ADA指南 2017 欧洲EURETINA指南[2],2017 亚洲国家循证治疗建议,2019 美国AAO指南[4], 2020 台湾DME管理专家共识,这些最新权威临床指南强烈推荐:抗VEGF是CI-DME患者的一线治疗选择。抗 VEGF 治疗在改善 CI-DME 视力方面比单药局灶激光治疗更有效,激光光凝不再是治疗DME患者的金标准,抗VEGF成为DME的 一线治疗方案。

三.抗VEGF方案选择


3.1 首选短期 极速消水肿 改善视力 的药物,1小分子诺适得, 7天快速起效,水肿消退100μm, 视力显著改善 ,阿波西普,康博西普均可有效降低水肿。
3.2 长期获益 最小化注射负担 ,维持最佳视力获益的药物 ,长期循证显示目前雷珠单抗,康博西普,阿波西普,均可达到长期获益达5年,且打针数逐年减少的效果。


3.3 RISE/RIDE研究 :抗vegf能快速消水肿,7天水肿消退100um,减少视网膜结构的不可逆损伤,促进视力提升。Protocol I研究抗vegf注射针数逐年减少,并能长期维持10个字母改善,真实世界研究:这是一项回顾性、为期4 年的初治 DME 患者(n = 102)的研究。从第 3 个月至第 48 个月,根据患者的功能学和解剖学反应参数确定是否接受诺适得 ?0.5 mg 再注射。证明:抗vegf注射,注射针数减少到1针并长期维持7个字母改善。

综上所述

CI-DME临床上常见,DR患者超过70%的视力损害是CI-DME造成的,需快速消退水肿、改善视力、防止视网膜不可逆损伤,抗VEGF治疗CI-DME,疗效优于激光,同时避免激光引起的并发症,是CI-DME的首选治疗方案。抗vegf针可快速渗透视网膜全层,7天水肿消退100um (融合蛋白~50um),提升视力最多达5个字母; 注射针数逐年减少,最小化注射负担,长期维持最佳视力获益达10个以上字母;心脑血管事件风险更低,治疗更安全多项高质量的临床试验证明, 抗 VEGF 治疗在改善 CI-DME 视力方面比单纯局灶激光治疗更有效,推荐作为一线治疗 对于CI-DME首选抗VEGF治疗。如果出现难治性DME,可辅助黄斑激光治疗

参考文献:
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汪德海 五官科-眼科|副主任医师
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