【优选漫画】肝脏占位性病变的诊断与鉴别诊断（上）

导读具有HBV和/或HCV感染，或任何原因引起的肝硬化的证据。

肝脏占位病变的分类[1]

肝脏占位囊性：囊肿、脓肿、包虫病、囊腺瘤（癌）；

 

肝脏占位实性：

良性-----1.良性病变：FNH、炎性假瘤、硬化结节；

    2.良性肿瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、错构瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤。

恶性-----1.原发性肝癌：肝细胞癌、肝母细胞瘤（肝细胞来源）、胆管细胞癌、胆管囊腺癌（胆管细胞来源）、肝肉瘤：血管肉瘤、 脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤（间叶细胞来源）；

             2.继发性肝癌：胃肠道、肺、乳腺。

 

肝细胞癌

临床与病理

病理分型：巨块型、结节型、弥漫型

结节型：肿瘤直径＜5cm

类圆形巨块型：肿块直径＞5cm，形态不规则

弥漫型：结节较小，密布全肝

 

临床表现

早期患者无明显症状；

晚期的患者可以出现消瘦，肝区疼痛，黄疸；

实验室检查中约70%的患者可出现甲胎蛋白阳性。

 

诊断标准

诊断标准：病理诊断标准及临床诊断标准；

病理学诊断标准，经病理组织学和/或细胞学检查 诊断为HCC，此为金标准。

临床诊断标准（2017版）

（1）具有HBV和/或HCV感染，或任何原因引起的肝硬化的证据。

（2）典型的HCC影像学特征：增强CT（或增强MRI，超声造影或普美显MRI)检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期造影剂快速洗脱。

①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI四项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；

②如果肝脏占位直径为小于2cm，则需要四项影像学检查其中只有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，须行肝穿刺活检或随访影像学检查以进一步明确诊断。

（3）有乙肝或者丙肝或任何原因引起的肝硬化，如存在AFP持续性升高，需行以上四种影像学检查排除肝癌，如未发现肝占位，在排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等基础上，进一步每隔三个月随访。

 

影像学表现—CT

平扫：低密度 不规则占位，有时可见假包膜；

增强扫描：“快进快出”的特点；

动脉期早期明显强化，门脉期及平衡期呈相对低密度；

肿瘤不均匀强化；

常伴肝内血管受侵犯。例如：肝动脉-门静脉瘘，门静脉或（和）下腔静脉内瘤栓，表现为血管腔内充盈缺损。

 

胆管细胞癌

发生于肝内左右肝管至末梢胆管上皮的恶性肿瘤，也称为周围型胆管癌；

约50%-60%患者伴肝炎肝硬化背景，部分患者可胆结石或血吸虫肝病，老年女性较常见；

组织学：腺癌，有粘液分泌，肿瘤纤维间质丰富，肿瘤质地比肝细胞癌硬；

病理上肿瘤细胞与纤维组织在外周和与中央区比例不同；

外 周：丰富肿瘤细胞、少数纤维组织；

中央区：丰富纤维组织、少量肿瘤细胞。

 

临床表现

患者临床上多表现为腹痛及腹块；

发生于肝门区的胆管细胞癌常以梗阻性黄疸为首发症状；

实验室检查：AFP阴性50%-60% CA19-9及CEA阳性。

 

影像学表现—CT

CT（MR）平扫：病灶多位于肝左叶，平扫大多为低密度肿块影；

增强扫描：血供不丰富动脉期病灶周围环形强化，静脉期及延时期强化向中央区充填，周围强化减退；

“慢进慢出”及“包膜回缩症”；

 间接征象：肿块周围肝内胆管扩张；

   合并胆管结石；

   更易发生肝门区及腹腔淋巴结转移；

   较少发生门脉癌栓。

肝脏继发性肝癌

肝脏是各种恶性肿瘤易发生转移的脏器；

肝脏血流量异常丰富，接受肝动脉和门静脉双重血供，全身各脏器的恶性肿瘤大都可转移至肝脏；

常见的肝继发性肿瘤多来自消化道，肺，胰腺 ，肾及乳腺等部位；

其组织学特征与原发癌相似，可发生坏死，出血，钙化或囊性变。

 

临床表现

继发性肝癌但因无肝硬化，早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的症状并不明显；

患者大多在原发癌术前检查、术后随访或剖腹探查时发现；

随着肿瘤增大，患者可出现肝区痛、乏力、消瘦、恶病质及上腹肿块等；

晚期患者也可出现黄疸、腹水。

与原发性肝癌不同，继发性肝癌肝脏的转移较少侵犯门静脉或形成癌栓；

实验室检查：90%以上继发性肝癌病人肿瘤标记物AFP＜20μg/L，但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝转移则可测得低或高浓度AFP，已得到临床病理证实。

 

影像学表现

CT平扫：肝内单发或多发低密度病灶；界不清或清楚；

增强后肿瘤周边出现环形强化，典型者出现“牛眼征”；

表现为病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。

 

肝脏良性占位

肝脏最常见的囊性占位

肝囊肿 （2.5%-20%）

 

肝内最常见的肝脏良性实质性占位

肝脏血管瘤（70%）

局灶结节增生（10%）

肝腺瘤（5%）

其他（10%）

 

分类

根据肝脏本身的不同细胞来源，肝良性占位性病变分为划分为以下三类，  

肝细胞来源： 局灶结节增生 ，肝腺瘤；

胆管上皮细胞来源：肝囊肿（多囊肝 ），胆管囊腺瘤，胆管腺瘤；

间质细胞来源：肝血管瘤， 肝血管平滑肌脂肪瘤，肝脏错构瘤。

参考文献：

1.Husainy MA et al. Typical and atypical benign liver lesions: A review.Clin Imaging. 2017

     

注：本文章改自殷欣医生的《肝脏占位性病变的诊断与鉴别诊断》PPT课件。