甲状腺微小乳头状癌的微创手术治疗的进展

导读腔镜辅助技术在微小甲状腺乳头状癌手术中应用的可行性与安全性。

1.概述

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近些年来甲状腺癌的发生率在所有恶性肿瘤中增长最快[1]。2013 年全美甲状腺癌新发病例达到历史新高60220例。我国邻邦韩国2012年的专业调研亦显示，甲状腺癌名列15～34岁年龄段所有男性及女性恶性肿瘤发病之榜首。我国的甲状腺癌的发病率也呈逐年上升的趋势，在复旦大学肿瘤医院头颈外科进行的调查发现，甲状腺癌的发病例数从1996年的148例增长至2006年的572例，增长了近3.9倍[2]。

在新近不同省市的流行病学调查统计，甲状腺癌已经迈进最常见恶性肿瘤行列[3]。手术仍是治疗甲状腺癌的首选方法。传统甲状腺手术会在患者颈部留下6～10cm的手术疤痕，严重影响颈部美观；并由于上下游离皮瓣导致皮肤感觉的部分丧失。特别是对好发此疾病的女性患者甚至造成巨大的心理压力。大量增长的甲状腺癌患者，特别是年轻患者迫切需要一种有效、美观、微创的手术方法出现。 

2. 国内外现状 

2.1腔镜辅助的甲状腺手术兼顾了有效、微创、美观的手术特点

近十年腔镜甲状腺手术的开展使甲状腺疾病的手术治疗向着美容化、微创化方向发展。腔镜甲状腺术式分为腔镜辅助及完全腔镜两大类。1997年意大利Miccoli等[4]首先提出经颈前方小切口行腔镜辅助甲状腺切除术(又称Miccoli术式)。与完全腔镜甲状腺手术及传统手术相比，该术式无需广泛分离皮瓣、离断带状肌，因此创伤较前两者明显减小，还避免了皮肤感觉的部分丧失。而且较全腔镜手术操作路径短，可直视下施术，短距离操作增加了手感及灵巧度减少了副损伤，技术难度较低易于推广，又具有腔镜放大作用，并可深入内部为精细的外科手术提供保障。符合微创手术的特征。术中无需CO2气腔及特殊的皮肤提吊装置、昂贵器械，不会引发高碳酸血症、呼吸性酸中毒、 静脉空气栓塞等不良并发症[5];明显减小手术瘢痕仅有2cm左右，而且位置隐蔽便于遮挡。

具有创伤较小、疼痛明显减轻、操作方便安全，美容效果相对理想等优点[6];2004年Miccoli等[7]回顾分析427例腔镜辅助下甲状腺切除术，指出与传统甲状腺手术相比，腔镜辅助甲状腺切除术在手术时间、术后并发症方面差异无统计学意义。随着经济水平的不断提高，人们对疾病的诊治要求也越来越高，如今微创外科理念不仅注重减轻生理创伤，同时也开始高度重视减轻心理创伤;通过减轻生理及心理创伤的总和，从而达到微创目的。此术式的优势在于它是真正意义的微创与美容兼并，可取得传统手术的效果，并发症发生率不高于传统手术。 

2.2 腔镜辅助微创的甲状腺癌手术方式拥有其独特的优势

腔镜辅助微创的甲状腺癌手术方式兼容了微创与美容的理念，逐渐被医生和患者接受，近年国内开展增多，其同全腔镜手术一样最早应用于甲状腺良性疾病的手术。随着不断的实践与手术器械技术的发展国内外的医生对其进行了一系列的改良，如超声刀的使用，各种固定的建腔方式取代了拉钩，适当延长了切口并扩大了手术适用范围。特别是在甲状腺分化型癌中的手术治疗中发现其较全腔镜手术具有独特的优势。

分化型甲状腺癌的一种特殊生物学行为是早期发生区域淋巴转移。Mazzaferri统计结果显示，分化型甲状腺癌颈部淋巴转移率为 50%～80%[8]，甲状腺乳头状癌与滤泡状癌的区域淋巴转移率相当。Mirallie等[9]发现60%的甲状腺乳头状癌患者，在初次外科治疗时被病理学证实有颈淋巴转移。淋巴结的参与，增加了肿瘤的复发率并降低了长期生存率[10]。甲状腺乳头状癌的高淋巴转移率使得手术中的中央区淋巴结清扫极为关键。

全腔镜手术由于其的入路与器械受锁骨或胸锁关节影响，对较低位置的中央区淋巴结清扫有较大的技术障碍。因此，最初腔镜手术仅用于无淋巴结转移的分化型甲状腺癌，应用范围有限。随着腹腔镜技术的逐渐成熟和完善，己有甲状腺癌中央区淋巴结清扫的报道，但其清扫数量和范围均不及开放性手术[11]。而腔镜辅助微创手术方式完全不受上述影响，而且没有穿刺道的约束，可以随意变换手术器械的方向，便于操作。而且许多操作可以借助直视并由于腔镜的放大作用，可很好地辨认血管、神经及甲状旁腺，便于解剖与保护。近期已有少数病例的研究显示腔镜辅助微创手术治疗甲状腺微小乳头状癌拥有良好的效果与安全性[12，13]。 

3.当前进展

我科室乳腺甲状腺均开展腔镜手术治疗。已开展全腔镜甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病近7年，有良好的腔镜技术基础。近两年因甲状腺恶性肿瘤的迅速增多，年手术分化型甲状腺恶性肿瘤近300例。我们基于熟练的传统开放手术技巧与全腔镜手术基础，开展了腔镜辅助的微创手术治疗甲状腺微小乳头状癌。甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC) 是指肿瘤原发灶直径小于1cm的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，约占临床发现的PTC的1/3[14]。

我们回顾性分析了2014-1至2014-12我科收治并经腔镜辅助的微创手术治疗，术中冰冻切片和术后石蜡切片确诊的甲状腺微小乳头状癌患者27例对比同期16例传统开放手术患者。统计了手术时间、切口长度、清除中央组淋巴结数和喉返神经损伤发生率，发现应用腔镜辅助技术治疗微小甲状腺乳头状癌的效果与常规手术相似，尽管手术时间稍长，但其小切口更易于为患者选择（见下表：两组相关指标比较）。

而且随着手术技术的熟练后期的病人所接受手术时间明显缩短。清除中央组淋巴结数和喉返神经损伤发生率与传统的开放手术患者相似甚至部分优于传统手术。证明腔镜辅助技术在微小甲状腺乳头状癌手术中应用的可行性与安全性。以往微创腔镜辅助甲状腺手术(minimally invasive video-assisted thyroidectomy, MIVAT)的服务人群以良性病变为主，为了适应现今患者与社会的要求，使更多的甲状腺恶性肿瘤患者受益，进一步探讨这一微创、美观、有效、操作相对便捷的手术方式的应用。我们拟本次研究扩大样本量，前瞻性的对照传统开放性甲状腺手术，观察腔镜辅助下微创甲状腺手术治疗微小甲状腺乳头状癌的疗效与安全性。

参考文献：

[1] Kilfoy BA, Zheng T, Holford TR, et al. International patterns and trends in thyroid cancer incidence, 1973-2002[J]. Cancer Causes Control, 2009, 20(5): 525-531.

[2] Xiang J, Wu Y, Li DS, et al. New clinical features of thyroid cancer in eastern China[J]. J Visc Surg, 2010, 147(1): e53-e56. 

[3] 钱碧云 , 何敏 , 高明 , 等 . 2002-2006 年天津市甲状腺癌发病率与 26 年间长期趋势分析 [J]. 中华普通外科杂志 ,  2011,  26(4): 275-278. 

[4] Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G， et al． Minimally invasive，video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism ［ J］ ． J Endocrinol Invest，1997， 20( 7) :429-430．

[5] Gottlieb A，Sprung J，Zhang XM， et al． Massive subcutaneous empthysema and servere hypertarbia in patient during endoscopic transcervical parathyroidetomy using carbon dioxide insufflation［ J］．Anesth Analg，1997，84( 5) : 1154．

[6] Miccoli P，Minuto MN，Barellini L，et al． Minimally invasive video-assisted thyroidectomy techniques and results over 4years of experience( 1999-2002) ［J］． Ann Ital Chir，2004，75( 1) : 47-51． 

[7]Jian-jun Yu, Shan-lin Bao, Sheng-lin Yu, et al．Minimally nvasive video-assisted thyroidectomy for the early-stage differential thyroid carcinoma ［J］．Journal of Translational Medicine 2012, 10(Suppl 1): S13. 

[8] Mazzaferri EL,Massoll N. Management of papillary and follicular (differentiated) thyroid cancer:new paradigms using recombinant human thyrotropin [J].Endocr Relat Cancer, 2002, 9(4): 227-247. 

[9] Mirallie E, Guillan T, Bridji B, et al. Therapeutic impact of 18FDG- PET/CT in the management of iodine-negative recurrence of differentiated thyroid carcinoma [J] . Surgery, 2007, 142(6): 952-958. 

[10] 边学，徐震纲，张彬，等.分化型甲状腺癌的颈淋巴转移规律[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(8)：599-602. 

[11] Jeong JJ, Kang SW, Yun JS, et al. Comparative study of endoscopic throidectomy versus conventional open throidectomy in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) patients[J]. Jaurnal of surgical oncology, 2009,100(6):477-480. 

[12] 卜庆敖，潘国政，由法平,等.改良Miccoli手术治疗甲状腺微小乳头状癌的临床研究。[J]. 腹腔镜外科杂志 , 2014, 19(8): 568-570. 

[13] Jian-jun Yu, Shan-lin Bao, Sheng-lin Yu, et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for the early-stage differential thyroid carcinoma. [J] Transl Med. 2012; 10 (Suppl 1): S13. 

[14] Kwak JY，Kim EK，Kim MJ， et al． Papillary microcarcinoma of the thyroid: predicting factors of lateral neck node metastasis［J］．Ann Surg Oncol， 2009， 16( 5) : 1348-1355．