对化疗后呕吐说“不”

2021-09-07 03:00  浏览 :3792
导读如何避免化疗后引起的恶心、呕吐,超全总结带你对呕吐说不。

近年来肿瘤的发病率呈上升趋势,据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)报道2020年我国约有457万例新发癌症病例和300万例死亡病例。肿瘤患者的临床治疗包括外科手术、放疗、化疗等,对于大部分恶性肿瘤病人来说,化疗是主要治疗手段。然而肿瘤化疗往往存在着许多不良反应,其中化疗引起的恶心、呕吐最为常见。那么如何避免此不良反应,如何对化疗引起的呕吐(CIVN)说不,且看下文。
 


为什么化疗后会引起呕吐


1.中枢机制

化学受体感受区(CTZ)中存在多种不同的与恶心呕吐相关的神经受体,主要有多巴胺(D2)受体、蕈碱型胆碱能(M)受体、5一羟色胺(5-HT3)受体、NK-1受体、组胺(Hl、H2)受体和阿片(O)受体等。多数化疗药物通过刺激化学催吐感受器(CTZ)从而引起呕吐中枢(VC)的兴奋,产生恶心呕吐。

中枢途径主要位于大脑,一般在应用抗肿瘤药物24h之后发生呕吐,通常表现为药物诱导的延迟性呕吐(25~120h)。P物质是中枢神经系统中激活神经激肽-1(NK-1)的主要神经递质,与延迟性呕吐相关。

2.外周机制

当化疗药物刺激胃和近段小肠粘膜,肠嗜铬细胞释放神经递质(5-HT、P物质、大麻素、血清素等)刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维,将信号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核,或间接通过CTZ启动呕吐反射。

外周途径一般在给予抗肿瘤药物24h之内发生呕吐,通常表现为急性呕吐(0~24h)。
 
注:图片引用自肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识(2019年版)

化疗导致的恶心、呕吐治疗原则


(一)、致吐风险评估

根据化疗药物致吐等级,结合多重因素例如化疗相关因素(大剂量化疗药物、多种化疗药物联用、化疗药物静脉滴注速度快、接受多个周期化疗)、患者自身因素(女性、有晕动症或孕吐史、50岁以下、饮酒史、焦虑症、既往有化疗引起恶心呕吐史)、评估病史因素(是否使用阿片类药物、存在不完全性或完全性肠梗阻、前庭功能障碍、肿瘤脑转移、电解质紊乱、尿毒症、肝功能异常等)明确抗肿瘤药物治疗方案的致吐风险。

(二)、预防为主、个体化治疗

止吐治疗应先于抗肿瘤治疗,预防性给予止吐药,尽量避免发生CIVN。根据拟行抗肿瘤治疗方案的致吐风险、患者自身的高危因素、既往发生恶心呕吐的严重程度,制订个体化的防治方案。

(三)、治疗后再评估

本次化疗周期结束后,在进行下一周期治疗前,重新评估并调整治疗方案,如出现暴发性呕吐则应考虑加强止吐治疗,如加用NK-1受体拮抗剂或奥氮平、调整5-HT3受体拮抗剂的剂量(强度或频率)等。如果是非治愈性的化疗,处理难治性呕吐时可考虑调整治疗方案。

防治化疗后呕吐最首要的还是需对致吐风险较高的患者进行预防性给药,那么首先需要明确不同抗肿瘤药物的致吐风险。
 

常用抗肿瘤药物致吐性分级


临床普遍将化疗药物按照未进行预防处理时发生急性呕吐的风险比率分为高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级,分别对应的急性呕吐发生率为>90%、30%~90%、10%~30%和<10%。对低-轻微或轻微致吐风险方案不做常规预防。需注意,化疗药物的联合使用和多疗程化疗均有可能增加恶心呕吐的发生风险。
 


 

如何防治化疗导致的恶心、呕吐


(一)、常用止吐药物

目前临床上常用的止吐药物根据其作用机制大致分为5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、糖皮质激素、非典型抗精神病药物、苯二氮?类药物、吩噻嗪类药物、其他类型的止吐药物等,其代表药物、作用机制及不良反应如下表所示:



(二)、抗肿瘤药物所致恶心呕吐的防治

对于静脉抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防治疗,一般选择联合方案,二联、三联甚至四联。一般联合方案都包括5-HT受体抑制剂、地塞米松。在低致吐风险建议使用单一止吐药物,推荐5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、多巴胺受体拮抗剂或氯丙嗪预防呕吐。轻微致吐风险药物所致恶心呕吐不必在化疗前常规给予止吐药物。
对于口服抗肿瘤药物所致恶心呕吐的防治,风险较高的选择单药即可,推荐口服/外用5-HT受体拮抗剂,持续每日给药。风险较低的,不做常规预防,仅在有必要时给予止吐药(5-HT受体拮抗剂、甲氧氯普胺、异丙嗪)。

对于部分患者尽管进行了预防性给药,但仍可能出现恶心、呕吐。这种情况下,需要进行止吐方案的调整,调整方法包括:

1.含NK-1受体拮抗剂的三联方案与含奥氮平的三联方案相互转换;

2.含奥氮平的三联方案转变为含沙利度胺的三联方案;

3.NK-1受体拮抗剂联合奥氮平四联方案;

4.在方案中增加其他作用机制的药物(如多巴胺受体拮抗剂或氟哌啶醇);

5.调整5-HT3受体拮抗剂的给药剂量或给药频率;

6.更换5-HT3受体拮抗剂的种类;

7.增加抗焦虑药物;

8.对于接受非根治性化疗的患者,如在调整止吐药物后仍然不能耐受或不愿意继续原方案,可考虑更换其他致吐风险更小的化疗方案;

注:对含有奥氮平的方案,如果需要使用苯二氮类药物,只能口服劳拉西泮;含奥氮平的四联方案尚无中国人群临床研究数据,仅推荐该方案用于经三药联合方案预防仍然出现恶心呕吐的难治性患者;使用复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼胶囊的患者,可不再使用5-HT3受体拮抗剂;
 
(三)、抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防用药
 
肿瘤治疗药物所致恶心呕吐的预防用药方案





注:*:如果第1天采用帕洛诺司琼或者格拉司琼透皮贴剂,则后续不再使用,否则应在第2~3天继续使用;**:应覆盖至治疗结束后1~2d;***:每天使用,延迟性恶心呕吐风险较高的化疗方案,应在化疗结束后持续使用2~3d,评估患者对糖皮质激素的耐受性,如无高危因素或无法耐受糖皮质激素的患者,可仅在第1天使用;5-HT:5-羟色胺;NK-1:神经激肽-1;iv:静脉注射;po:口服;qd:每天1次;bid:每天2次

参考文献
[1] 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识(2019年版)[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(11):16-26.
[2] [1]中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会;[2]中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会. 肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014版)[J]. 临床肿瘤学杂志,2014(3):263-273.
[3] 杨兰. 肿瘤化疗患者止吐药物临床应用分析[J]. 中国药物警戒,2020,17(8):523-525,530.
[4] 王晶,范琴. 止吐药物的研究进展[J]. 中外健康文摘,2012,9(44):51-52. 


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