谵妄的3类分型，3项处理原则，不得不掌握

导读谵妄在DSM-5中分为高活动型/兴奋型，低活动型/淡漠型，混合型等三个亚型。

谵妄是多种原因导致的一种急性精神障碍，无论是在普通病房还是重症监护病房均有发生，但重症监护病房发生比率更大。主要症状为意识障碍，患者在时间定向、地点定向上出现明显障碍，而自身状态的认识能力几乎没有问题。患者常常出现带有恐怖性质的幻觉和错觉，以视错觉和视幻觉多见。谵妄症状一般具有白天轻晚上重的昼夜节律变化。几乎所有的躯体疾病、病理生理状态、多种药物、成瘾物质都可以引起谵妄。临床上引发谵妄的各种原因往往互相交织，同一个患者可以有多种因素在起作用，但常会发现有一种病因在起主导作用【2】。谵妄在DSM-5中分为高活动型/兴奋型；低活动型/淡漠型；混合型三个亚型。

目前临床上各科室都会有患者出现谵妄的情况发生，而有些非神经精神科的医生对谵妄的识别和治疗还有一些不足，还会出现一些问题，为了让更多的医务人员能够更好的对谵妄进行治疗，结合自己的临床经验，现将谵妄治疗的一些情况归纳总结如下：

谵妄的临床处理原则主要包括三个方面：积极纠正基础病因；非药物干预策略防止症状加重，防止产生更多并发症；药物治疗谵妄。【1】

一、积极纠正基础病因：

查明病因是治疗谵妄的最根本性措施。我们可以从以下几个方面考虑。

1、药物的原因：近几日有没有使用新的药物？药物有没有加量？合并用药物之间是否有相互作用？有没有饮酒吸烟等？近期有没有停用过长期使用的镇静催眠药？有没有躯体疼痛因用不上药物控制不住等情况，要特别注意有没有使用高危药物，比如如镇痛药、抗生素、抗胆碱能药、抗惊厥药、抗帕金森药、抗精神病药、抗抑郁药、中枢兴奋剂、激素、抗肿瘤药等。

2、有没有感染和电解质紊乱？尤其要注意尿路、软组织感染等。注意在脱水情况下，血液浓缩出现的电解质检查正常的情况。

3、有没有新发的神经系统疾病以及其他躯体疾患？有没有听力下降或视觉下降导致的感觉输入降低的情况？

4、有没有尿路储留或粪便堵塞等。评估以上这些因素，有针对性地进行根除这些因素有助于谵妄的尽快恢复。

二、非药物干预措施：

（1）加强护理，为患者提供简洁、舒适、光线柔和、避免强烈的声、光刺激的环境，将一些刀剪等危险物品收走，既保护患者，也保护他人。夜间患者头顶光源要柔和，避免人员接触患者时被患者看成黑影或者发生错视。

（2）负责患者治疗的医护人员应尽最大能力固定，不要频繁更换护理人员，能做到一对一护理最好，并且医护人员在每次面对患者时，都要介绍自己的身份以及将要进行的操作，不要在患者面前讨论病情，以减少患者的不安和被害妄想。

（3）尽一切可能帮助患者定向。让患者能够看到日历和钟表，医护人员以及家属要反复告知患者这是在哪里，在做什么，在治疗什么疾病等。家属还可以提供一些患者个人物品，如相片儿等，帮助患者定向。

（4）提供疾病有关知识。及早向患者以及家属讲清楚谵妄的病因以及转归，减轻患者及家属的担心、恐惧，特别是要告知家属这不代表患者“疯了”，在原有病因消除后，这种情况也会好转。同时将患者安放在重点监护病房，距离护士站近便于观察治疗，也会减轻患者家属的担心。

（5）尽量保证患者生活规律，限制其白天睡眠，保持昼夜节律。尽量维持适当的活动，比如让家属陪着散步活动等。

（6）如果是原来使用眼镜或者助听器的患者，要及时提供这些物品，以避免因听力或者视力减退导致的感觉输入减少。

三、药物治疗：

针对兴奋或者有精神病性症状的患者，可以使用精神药物进行治疗，原则应遵循短期、小剂量起始、对症治疗、及早停用的原则【1】。治疗中一定要及时评估，当兴奋减轻或者精神症状被控制，就要及时停药。低活动型患者一般不使用精神药物。治疗激越型谵妄时可以考虑使用氟哌啶醇，也可以使用奥氮平、利培酮、喹硫平等药物。氟哌啶醇肌肉注射快速有效，一般起始剂量为2.5mg-5mg/次，可以逐渐增至10mg/次。但是一定要注意锥体外系副作用，同时要进行心电监测，防止QTc间期延长诱发恶性心律失常。一般情况下不建议使用苯二氮卓类药物。

使用精神药物治疗谵妄时需要注意评估患者的基础疾病以及用药禁忌【1】。

谵妄在临床过程中还需要我们的医务人员尤其是医师能够及早识别，及早进行以上措施的干预治疗。需要提醒大家注意的是低活动型/淡漠型的患者，因为这类谵妄不容易被及时识别，很容易被医护、家属忽视，预后也比较差。另外需要提醒大家注意还有就是高活动型的患者有时在处理不当的情况下会转为低活动型，这时千万不要以为是病情好转。一定要及时评估，及时识别，以免出现意外。

参考文献：

1唐宏宇，方贻儒，精神病学.北京：人民卫生出版社，2014.

2江开达，精神病学高级教程.中华医学电子音像出版社，2016.