经典案例，盘点心内科的常见不合理用药！

病例资料：患者甲，男，75岁，主因“间断心前区疼痛5年，加重伴胸闷2天”入院，外院冠脉CT示LAD中段重度狭窄，既往长期吸烟史，既往青光眼（闭角型）病史，未规律治疗；

初步诊断：1、冠心病 、不稳定性心绞痛、 心功能II级；2、青光眼；

处方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、单硝酸异山梨酯片 20 mg bid等；

分析：硝酸酯类药物能够有效扩张冠状动脉，在改善心肌缺血的同时，也可扩张视网膜血管，使房水生成增多，增加眼内压；同时，眼内血管扩张也容易导致狭窄的前房角关闭，因此，闭角型青光眼禁用。

建议：需停用硝酸酯类药物，若必须使用时，剂量不宜过大，且用药时间不宜过长，需密切观察有无青光眼加重的表现。

病例资料：患者乙，男，55岁，主因“活动性胸痛1年”住院，心脏超声示梗阻性肥厚型心肌病，冠脉造影示RCA中段局限性狭窄60%。

诊断：1、冠心病 、不稳定性心绞痛 、心功能II级；2、梗阻性肥厚型心肌病；

处方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、单硝酸异山梨酯片 20 mg bid等；

分析：梗阻性肥厚型心肌病主要表现为左室流出道梗阻，硝酸酯类药物通过减少左室容量使流出道梗阻进一步加重，甚至引起晕厥、猝死等严重后果，应尽量避免应用。

建议：停用硝酸酯类药物，若该病例使用硝酸酯类药物，是考虑胸痛由冠脉病变引起，可考虑使用非二氢吡啶类CCB药物。

病例资料：患者丙，男，65岁，主因“活动性胸痛1年”住院，外院冠脉CT示前降支近段重度狭窄，患者既往胃溃疡病史。

诊断：1、冠心病、 不稳定性心绞痛、心功能II级；2、胃溃疡；

处方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、单硝酸异山梨酯片 20 mg bid等。

分析：阿司匹林能抑制前列腺素的合成，使胃粘膜缺血，胃酸分泌增多；同时前列腺素前体花生四烯酸的堆积存在局部刺激作用，这将增加其对胃粘膜的损伤作用，故大剂量及长期应用时可诱发溃疡，甚至引起不易察觉的胃出血。所以，胃溃疡患者需慎用阿司匹林。

建议：若必须使用时，应同时服用胃粘膜保护剂，或改用氯吡格雷口服；此外需密切监测有无消化道出血的情况。

病例资料：患者丁，男，68岁，主因“PCI术后5个月，再发心前区疼痛3天”就诊，患者既往慢性胃炎病史，长期口服奥美拉唑。

诊断：1、冠心病、 不稳定性心绞痛、 心功能II级；2、慢性胃炎；

处方：阿司匹林 100 mg qd、氯吡格雷 75 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、单硝酸异山梨酯片 20 mg bid、奥美拉唑 20 mg qd等。

分析：氯吡格雷主要通过细胞色素C的亚型发挥作用，而PPI可抑制细胞色素C，同时服用会影响氯吡格雷的抗血小板作用、

建议：可将奥美拉唑替换为对氯吡格雷的抗血小板作用影响相对较小的药物，如泮托拉唑、雷贝拉唑等。

病例资料：患者戊，女，70岁，主因“间断胸骨后疼痛5年，加重伴胸闷3天”住院，患者既往2型糖尿病病史7年，长期口服二甲双胍控制血糖，发现肾功能异常2周，拟于次日行冠脉造影。

诊断：1、冠心病、 不稳定性心绞痛、 心功能II级；2、2型糖尿病；

处方：阿司匹林 100 mg qd、二甲双胍片 0.5 g tid等。

分析：目前临床上常用的造影剂有碘海醇等，大多数造影剂经肾脏排泄。二甲双胍虽不伤肾，但也经肾脏排泄，在本身造影剂加重肾脏负担的情况下，容易造成二甲双胍无法从尿中排泄，导致蓄积，严重的二甲双胍蓄积可引发乳酸酸中毒。尽管乳酸酸中毒在临床上较少见，但一旦发生往往很危急，严重时可危及生命。

建议：肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应停用48~72小时，复查肾功能正常后可继续用药。对于肾功能异常的患者而言，使用造影剂术前48小时应暂时停用二甲双胍，之后还需停药48~72小时，复查肾功能结果正常后可继续用药，停药期间可用胰岛素等替代治疗。

病例资料：患者己，男，60岁，主因“间断胸痛8年，加重3天”住院，支气管哮喘病史7年余；

初步诊断：1、冠心病、 不稳定性心绞痛、 心功能II级；2、支气管哮喘；

处方：阿司匹林 100 mg qd等。

分析：有些哮喘患者在服用阿司匹林后，数分钟到数小时内可诱发剧烈的哮喘发作，这种对阿司匹林的不耐受现象，在医学上被称为“阿司匹林哮喘”，因此哮喘患者须慎用阿司匹林。

建议：对于阿司匹林哮喘患者来说，氯吡格雷150 mg是一种比较安全的方法，西洛他唑和氯吡格雷合用的价效比也比较高，比较好的方法还有氯吡格雷 100 mg或125 mg口服（国产），华法林加用75 mg氯吡格雷等。

病例资料：患者庚，男，67岁，主因“PCI术后2个月，后背部及双下肢疼痛2天”住院，化验：CK中度升高，甲状腺功能未见异常，患者自诉近期无过度运动及体力劳动；

初步诊断：1、冠心病、 不稳定性心绞痛、 PCI术后、 心功能II级；

院外处方：阿司匹林 100 mg qd、辛伐他汀 40 mg qd等。

分析：他汀类药物可引起肌肉疼痛和无力等症状，通常位于近端，并呈对称性，可影响较大的肌群如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。该患者近期未进行运动及体力劳动，且甲状腺功能未见异常，CK升高，极有可能为他汀类药物的肌肉毒性症状。

建议：

① 更改他汀种类：尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀；

② 调整药物剂量：大剂量他汀强化降脂治疗过程中若出现相关肌病，可适当减少他汀用量并严密观察临床症状及实验室指标变化；

③ 药物联合治疗：在他汀的基础上加用其他调脂药（如依折麦布、贝特类等）不仅可达到全面调脂的目标，还可以减少单独应用他汀治疗的药物用量，减少相关肌病的发生；

④补充辅酶Q10治疗等。

病例资料：患者辛，男，58岁，因“急性下壁心肌梗死”入院，并行急诊PCI治疗。患者诉膝关节疼痛，既往膝关节炎病史3年，住院医师闻及后拟给予扶他林1片口服，随后被上级医师及时制止。

分析：非甾体类药物（NSAIDs）主要通过抑制环氧化酶（COX）起作用， 促血小板集聚，还可引起水钠潴留，加重心衰，增加心血管意外风险。对于心梗后接受抗血栓治疗的患者而言，服用 NSAIDs可增加患者出血和血栓性事件的风险。

建议：考虑使用其他种类的止痛药，如曲马多等。

病例资料：患者壬，男，59岁，因“急性下壁心肌梗死”住院治疗，期间出现哮喘急性发作，既往支气管哮喘病史20年。

处方：多索茶碱 0.3 g ivd** qd等。

分析：多索茶碱属黄嘌呤衍生物，可引起恶心、呕吐、期前收缩、心动过速等，甚至加重缺血，故急性心梗禁用。

建议：使用其他平喘类药物，如二羟丙茶碱。

病例资料：患者癸，女，71岁，因“PCI术后5年，再发心前区疼痛1周”就诊，既往慢性肾功能不全病史2年。

院外处方：阿司匹林 100 mg qd，贝那普利 5 mg qd等；

分析：对于伴有慢性肾功能不全的患者来说，使用ACEI类药物可能引发尿少和/或进行性氮质血症，以及急性肾损伤。

建议：换用肝肾双通道排泄的药物，如福辛普利。