膀胱镜下水扩张联合膀胱灌注治疗间质性膀胱炎的要点解析

外科 2021-11-16 16:26  浏览 :14923
导读膀胱镜下扩张联合透明质酸钠或肉毒素膀胱灌注成为临床治疗的一线手段,但部分患者出现症状反复,长期效果需进一步研究。

病例资料

女性,76岁,农民,因反复尿频、尿急伴下腹部坠痛6年,加重10余天入院。患者自诉约6年前无明显诱因出现尿频、尿急等膀胱刺激症状,伴下腹部坠痛,伴间断肉眼血尿,无血凝块。无畏寒、发热,无恶心、呕吐,不伴腰痛。期间曾于当地医院就诊多次,诊断为“膀胱炎”,口服及静脉注射消炎、止痛药物(具体不详),效果欠佳,症状反复。10余天前上述症状加重,自行口服药物,效果欠佳。今为求进一步治疗来院就诊。门诊以“慢性膀胱炎”收入院。患者自发病以来,神志清、精神可,饮食尚可,睡眠差,体重变化不详。既往高血压10余年,口服“硝苯地平缓释片”,血压控制尚可;无糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史。既往月经规律,无痛经;否认重大外伤及输血史。无药物过敏史,预防接种史不详。


入院后查体:腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音可,肝脾不大,双肾区无压痛及叩击痛,输尿管走行区无压痛,耻骨上膀胱区无隆起,深压痛,尿道口开口正常,会阴部未见异常。


辅助检查:完善泌尿系CT示双肾、输尿管未见异常,膀胱壁厚,腔内未见异常密度灶,子宫大小,形态正常,其内未见异常密度灶。右侧附件区可见类圆形低密度灶,考虑附件囊肿。


  

1示尿常规示白细胞+-,蛋白质-,尿潜血3+


完善术前准备后在全麻下行膀胱镜检查+膀胱镜下水扩张+膀胱粘膜活检术,术中见膀胱容量小,膀胱侧壁、前壁、三角区粘膜充血、水肿,双侧输尿管开口正常,余粘膜未见异常。接电切镜,电切部分异常粘膜送活检。行膀胱注水扩张试验,见膀胱粘膜广泛出血点,出现渗血停止时停止进水,保留约20分钟,测膀胱容量约170ml


 

2示术后病理示送检膀胱粘膜组织内见细胞浸润,部分纤维素性坏死并机化,考虑“间质性膀胱炎”


术后尿路刺激症状好转,随访1年,症状反复,给予间断膀胱镜下水扩张联合膀胱灌注维持治疗。

 

分析讨论

1. 定义、发病机制

间质性膀胱炎(interstitial cystitis, IC)是以尿急、尿频、耻骨上膀胱区胀痛为其主要症状的一组临床综合征,常见于中年妇女,其特点主要是膀胱壁的纤维化,并伴有膀胱容量的减少。其发病机制到目前尚未完全清楚,主流学说认为免疫病变,感染因素、心理作用等。由于对间质性膀胱炎缺乏足够的认识,而易发生误诊,导致治疗无效。


2. 如何诊断

由于间质性膀胱炎缺乏特异性表现,其诊断一直以来成为困扰泌尿外科医生的难题。目前主要为排他性诊断方法。倾向于主要根据患者临床症状及膀胱镜下表现,必要时取病理活检。辅助常规的实验室检查如尿常规、尿培养,尿流动力学检查。膀胱镜检查需在全麻下肉眼观察各壁粘膜变化,水扩张后膀胱粘膜的变化。膀胱镜下表现分为溃疡型(表现为膀胱内粘膜及粘膜下明显炎症改变即Hunner溃疡)和非溃疡型(膀胱粘膜多处的片状出血)


3. 膀胱镜下水扩张治疗及灌注透明质酸钠、肉毒素意义、操作要点

膀胱镜下水扩张既是一种诊断间质性膀胱炎的常用方法,也可以通过水扩张缓解部分患者的疼痛症状。操作方法为全麻下,截石位,膀胱镜下接生理盐水压力80-100cmH2O,直到达到膀胱最大容量灌注停止,保留3-5min。保留后放出灌注液,若为红色,提示存在间质性膀胱炎。膀胱镜下检查可发现Hunner溃疡或片状出血点。正常膀胱粘膜内有氨基葡聚糖层保护膜,可以稳定及保护膀胱避免被尿液中有毒物质的破坏。而透明质酸钠可在形态学上恢复该层保护膜,调节内皮细胞及成纤维细胞增殖,抑制白细胞聚集,增强组织愈合能力。减轻神经末梢刺激作用,进而缓解患者疼痛症状。肉毒素应用于间质性膀胱炎患者可明显改善尿频、尿急正常,增加膀胱容量。目前膀胱镜下扩张联合透明质酸钠或肉毒素膀胱灌注成为临床治疗的一线手段。但部分患者出现症状反复,长期效果需进一步研究。


4. 间质性膀胱炎诊断中尿动力学价值

尿动力学检查即通过行充盈性膀胱测压及排尿期压力-流率分析,测定膀胱最大容量,顺应性,最大尿流率及膀胱逼尿肌收缩力,有助于评估膀胱敏感度和顺应性,重现患者膀胱充盈期的症状。在间质性膀胱炎患者中尿动力学价值行储尿期患者表现为膀胱敏感度增加;排尿期表现为功能性膀胱出口梗阻。对于鉴别压力性尿失禁及膀胱过度活动症有重要临床意义。


5. 外科手术治疗方案、时机

主要手术方式有经尿道电切术或电灼术。该术式只是对膀胱镜下Hunner溃疡治疗有效,达到缓解患者症状目的,但可导致膀胱挛缩的风险。

膀胱切除及尿流改道术:主要是对于膀胱挛缩严重,膀胱容量过小,顽固性疼痛症状的患者,但该术式可能影响生活质量,尿外渗等风险。

 

总结

目前对于间质性膀胱炎的发病机制研究尚不明确,诊断主要根据患者临床表现及膀胱镜表现,尿动力学检查可进一步明确。大多数治疗手段主要在于改善患者尿路刺激症状,防止症状反复及减轻对生活质量影响。


分享到:
  版权声明:
  本站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。
  本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。
王耀众 外科-泌尿外科|主治医师
病例0 文章21 音频0