果断收藏！肾素-血管紧张素系统抑制剂在心衰患者中的应用

导读

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏、体力活动受限和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。

一、心衰分类

心衰是一种复杂的临床综合征，不是单一疾病，下列分类从不同侧面反映了心衰的特点。治疗中应考虑患者的血流动力学和病理生理特点，区分HFrEF、HFpEF、HFmrEF、急性心衰及慢性心衰，从而给予恰当的治疗。

(一)、根据左心室射血分数(LVEF)分类

1.射血分数降低的心衰(HFrEF)

LVEF<40%，心脏收缩功能障碍，心排血量不足，即收缩性心衰。对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗。

2.射血分数保留的心衰(HFpEF)

LVEF≥50%，通常存在左室肥厚或左房增大等充盈压升高、舒张功能受损的表现。对于HFpEF患者，应针对症状、心血管基础疾病及合并症、心血管病危险因素，采取综合性治疗手段。

3.射血分数中间值的心衰(HFmrEF)

LVEF40%～49%，轻度收缩功能障碍为主，伴舒张功能不全。HFmrEF为心衰分类中新增的一类，占心衰患者的10% ～ 20%，其临床特征、病理生理学特点及治疗策略仍需进一步研究。

(二)、根据心衰发生的时间、速度、严重程度分类

1.急性心衰

因急性的严重的心肌损伤、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心脏在短时间发生衰竭或慢性心衰急剧恶化，临床上以急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰。

2.慢性心衰

是一个缓慢的发展过程，常有代偿性心肌肥大及神经内分泌细胞因子系统等机制的参与。慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。

 

区分心衰的急性和慢性主要是因为二者治疗的原则不同:急性心衰则需要尽快缓解症状，稳定血流动力学，降低死亡风险。急性心衰管理中强调应该尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，尽快给予患者合适的治疗。

慢性心衰重在延缓心室重构，降低再入院率和病死率，长期规范的药物治疗是基石，也是重点。其中肾素-血管紧张素系统抑制剂在慢性心力衰竭中具有重要意义。

二、肾素-血管紧张素系统抑制剂

目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。该系统的激活既是机体的代偿机制又是导致心室重构、心衰恶化的重要原因。其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活，是加重心肌损伤、心肌重塑、促进心衰进展的重要因素。肾素-血管紧张素系统抑制剂通过阻断RAAS系统过度激活，有效缓解心衰症状、逆转心室重塑、改善心衰预后、降低心衰患者病死率。

(一)、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂(ACEI)

ACEI是被大量循证医学证据证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，被公认是治疗心衰的基石和首选药物。所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。代表药物卡托普利、依那普利、赖诺普利。

1.主要药理作用

(1)抑制血管紧张素Ⅰ转化酶，减少血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的生成和缓激肽的降解；

(2)扩张血管，降低心室前、后负荷；

(3)抑制AngⅡ刺激心肌细胞生长、心肌间质细胞增生的作用；

(4)逆转心肌重构，改善舒张功能。

2.药物应用原则

(1)尽早使用，逐渐加量:由小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔2周剂量倍增1次。住院患者在严密监测下可更快上调，滴定剂量及过程需个体化。

(2)长期用药:调整到最佳剂量后长期维持。ACEI突然停药会导致临床恶化，应避免突然停药。

(3)监测不良反应:应监测血压，在开始治疗后1～2周检查血钾和肾功能，并每个月定期复查生化指标，尤其是低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症、补钾治疗的患者。ACEI治疗初期，肌酐水平可有一定程度的增高，如肌酐水平增高＜30%，不需特殊处理，但应加强监测；

如肌酐水平增高＞30%，应减量；若肌酐水平升高＞50%或＞310μmol/L(3.5mg/dl)[或eGFR＜20ml/(min?1.73m2)]，应停用。发生血管性水肿患者应终生禁用ACEI。

(二)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)

代表药物:坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦。推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者(Ⅰ类，A级)。

1.主要药理作用:

通过抑制血管紧张素Ⅱ1型(AT1)受体进而对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)产生抑制作用。具有降低肺毛细血管楔压及平均肺动脉压，减轻全身血管阻力，降低前负荷，增加心排血量，抑制心肌肥厚、心肌纤维化等作用。由于ARB不影响缓激肽的降解，无咳嗽副作用，耐受性良好。

2.药物应用原则:

从小剂量开始，逐步将剂量增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量，开始应用及调整剂量后1～2周内，应监测血压(包括不同体位血压)、肾功能及血钾。

(三)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)

代表药物:沙库巴曲缬沙坦钠片。对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及病死率(Ⅰ类，B级)。

多项研究均证实沙库巴曲缬沙坦可降低HFrEF患者的全因死亡率、心血管死亡率和心衰住院率，改善患者的生活质量和血清学指标，同时具有较高的安全性。沙库巴曲缬沙坦还可降低心衰合并急性前壁心肌梗死、心律失常患者的室性心律失常发生率。

1.主要药理作用:

ARNI具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用。脑啡肽酶抑制剂可升高内源性血管活性肽(缓激肽、利钠肽、肾上腺髓质素等)的水平，对抗神经内分泌过度激活导致的血管收缩、钠潴留及心脏重构。

2.药物应用原则:

(1)药物转换时机:患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，因脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会加血管性水肿的风险，须停用ACEI 36h后才可开始应用ARNI。

(2)小剂量开始，逐渐加量:由小剂量开始，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。尤其是中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小。多数心衰患者起始剂量100mg/次、2次每天，尤其是既往应用目标剂量ACEI/ARB的患者。既往未服用ACEI/ARB或既往服用低剂量ACEI/ARB、100mmHg≤收缩压≤110mmHg、75岁的心衰患者起始剂量50mg/次、2次/d。严重心衰、收缩压≤100mmHg、衰弱患者起始剂量更小，50mg/次、2次/d。

(3)监测不良反应:起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能、血钾。如果患者出现不耐受本品的情况(收缩压≤95mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害)，建议调整合并用药，暂时减量或停用。

(4)避免同类联合用药:由于ARNI与ACEI合用时存在血管性水肿的潜在风险，因此禁止两药合用；因本品具有拮抗AngⅡ受体的活性，故不应与ARB合用。

三、药物治疗

(一)、慢性HFrEF患者常用肾素-血管紧张素抑制剂临床应用要点

(二)、肾素-血管紧张素抑制剂药物相互作用

1.ACEI

(1)利尿剂:与利尿剂同时使用降压作用增强，但应避免引起严重低血压，故原用利尿剂者应停药或减量。

(2)扩血管药:与其他扩血管药如硝酸酯类合用，可能导致低血压。因此合用本类药物时应从小剂量开始，逐渐加量。

(3)升血钾药:ACEI会减少醛固酮的分泌，可能导致患者发生高血钾症。应此，对于升血钾药物包括含钾的盐替代物应明确用药指征，谨慎联用。

 

2.ARB

(1)保钾利尿药:ARB与螺内酯、氨苯蝶啶等合用时可能血清钾浓度升高，应注意

。

(2)利尿降压药:接受降压治疗的患者初次服用ARB时，有可能增强降压作用，应此须从小剂量开始，慎重给药。

(3)非甾体抗炎药:ARB与非甾体抗炎药包括选择性COX-2抑制剂合用时可能减弱其降压作用。

 

3.ARNI

(1)ACEI:沙库巴曲缬沙坦禁忌合用ACEI，因为在抑制脑啡肽酶的同时应用ACEI可能会增加发生血管性水肿的风险，必须在应用最后一剂ACEI 36小时之后才能开始应用沙库巴曲缬沙坦。

(2)他汀类药物:是有机阴离子转运蛋白OATP1B1和OATP1B3的底物，而沙库巴曲具有抑制该类转运蛋白的作用，会增加他汀类药物血药浓度。

(3)西地那非:高血压患者应用沙库巴曲缬沙坦达到稳态时加用西地那非单次即可产生明显的血压下降。

(4)非甾体抗炎药:老年、肾功能不全患者合用可导致肾损害加重风险增加。

参考文献

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