宫颈癌术后放疗致放射性膀胱炎、膀胱挛缩治疗讨论分享与总结

导读患者，女，59岁，因“宫颈癌术后放疗2年，反复尿频、尿急，血尿10月”入院。患者因宫颈癌术后行规律放疗2年，诉于10月前无明显诱因出现尿频、尿急，尿痛，夜尿次数明显增多（10次以上/晚），伴肉眼血尿，无腰痛、发热。

病例资料

患者，女，59岁，因“宫颈癌术后放疗2年，反复尿频、尿急，血尿10月”入院。患者因宫颈癌术后行规律放疗2年，诉于10月前无明显诱因出现尿频、尿急，尿痛，夜尿次数明显增多（10次以上/晚），伴肉眼血尿，无腰痛、发热。曾在外院行膀胱镜检查示膀胱炎，给予口服药物（具体药物不详）对症处理，症状减轻。外院腹部CT示膀胱结石并炎症可能，双肾积水（右肾为著）。现上述症状反复，为求进一步诊治来院就诊。以“放射性膀胱炎，宫颈癌术后，宫颈癌放疗”收治入院。既往外院宫颈癌行根治术15年，局部放疗2年，高血压5年，口服利血平，血压控制在130/80mmhg左右。糖尿病15年，口服二甲双胍联合长秀霖皮下注射，空腹血糖控制在9mmol/l左右。否认心脏病史，无药物过敏史。

入院后查体：腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，肝脾不大，双肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区深压痛，下腹部可见陈旧性手术瘢痕，愈合好，无红肿，尿道口开口正常，会阴部未见异常。

辅助检查：完善盆腔MRI平扫示膀胱充盈欠佳，较小，壁稍厚，子宫未见显示，双侧附件区未见明显异常信号影。直肠壁不厚，双侧腹股沟区肿大淋巴结，盆腔见少量液体信号影。（如下图1-2）

（图1-2示膀胱体积小，壁厚，子宫术后，腹股沟淋巴结肿大，盆腔积液）

为进一步明确病情及上尿路情况，完善泌尿系CTU示膀胱壁不均匀增厚，强化，毛糙，慢性膀胱炎并右侧尿路扩张积水，右侧髂血管走行区及腹膜后多发稍大淋巴结，双侧腹股沟明显肿大淋巴结，子宫术后未显示，盆腔积液。（如下图3-4）

（图3-4示慢性膀胱炎并右肾盂、输尿管扩张积水，子宫术后腹股沟淋巴结肿大，盆腔积液）

根据症状、体征及辅助检查，目前诊断为放射性膀胱炎，右侧肾盂输尿管扩张积水。中年女性，既往宫颈癌术后放疗2年。结合影像学检查，考虑膀胱挛缩可能。组织科内专家讨论。讨论意见示患者有盆腔恶性肿瘤放疗病史，后出现反复尿路刺激症状及血尿，考虑膀胱局部遭受放射性损伤而出现的放疗并发症。建议可进一步行膀胱镜检查明确膀胱粘膜受累情况，双侧输尿管口及膀胱容量，行部分异常粘膜组织病理检查，排除癌变可能。根据患者病变严重程度、身体状况及意愿，手术方案可为膀胱造瘘，膀胱药物灌注治疗，膀胱根治性切除+输尿管皮肤造口术。向患者及家属告知诊疗意见，同意后于入院后第3天行全麻下经尿道膀胱镜检取活检术。术中进镜观察见尿道内口粘膜苍白糜烂，坏死及多发钙化。膀胱三角区，左、右侧壁可见粘膜弥漫性炎症反应，广泛片状出血，部分粘膜糜烂、溃疡表现。电切部分可疑病灶送常规病理。将颈口坏死物及钙化灶清除。接生理盐水测膀胱容量，量约60ml。留置三腔尿管，手术顺利，患者安返病房。术后给予积极抗感染、补液营养对症支持治疗，观察导尿管引流。术后第2天常规病理回报示膀胱粘膜呈慢性化脓性伴肉芽组织增生，尿路上皮反应性增生。复查腹部+盆腔CT示右侧尿路积水改善（如下图5-6）。

（图5-6示右侧尿路积水减轻，膀胱内留置导尿管，盆腔少量积液）

患者反射性膀胱炎，出现膀胱挛缩，导致上尿路积水，建议可行全膀胱切除+输尿管皮肤造口术。经患者家属商量后要求保守治疗，多饮水，口服抗炎、止血药物，术后1周带尿管后出院。建议长期留置导尿管，定期行影像学检查及膀胱镜检查。

讨论

放射性膀胱炎指的是盆腔肿瘤常见如宫颈癌、前列腺癌、结直肠癌等行放射治疗，膀胱局部遭受放射性损伤而出现的放疗并发症。这是由解剖因素决定的，膀胱在子宫前方，两者之间紧邻着，有膀胱子宫陷凹；前列腺位于膀胱前方，延续为尿道前列腺部；膀胱位于直肠前上方，有膀胱直肠陷凹等。临床表现主要为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，夜尿次数增多和血尿，严重者可出现膀胱穿孔、膀胱瘘，癌变。其发生与放射的总剂量、放疗疗程、靶区选择、放疗技术及个体对放疗的敏感性有关。

1. 放射性膀胱炎如何诊断

① 盆腔恶性肿瘤的放疗史

② 严重的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，反复发作性肉眼血尿；严重出血形成血块可堵塞尿道引起排尿困难，失血性贫血等。

③ 膀胱镜检查见膀胱粘膜广泛性充血水肿，片状出血，严重者出现粘膜糜烂、溃疡，坏死，炎性肉芽肿，膀胱纤维化导致的膀胱挛缩，膀胱容量小，膀胱瘘。膀胱镜检取活检作为诊断金标准，可以明确诊断同时，排除有无肿瘤病变。

2. 治疗方案的选择

一般治疗主要是注意休息，多饮水。对于早期尿路刺激症状应用抑制膀胱收缩、改善膀胱痉挛状态的药物如ɑ受体阻断药如坦洛新、探索罗欣；M受体阻断药如托特罗定、索利那新等。也可通过膀胱内灌注激素方法改善。静滴或口服消炎药物，常规行尿培养检查。轻中度血尿可以静滴或口服止血药物，膀胱内灌注止血药物，出现血块阻塞需留置尿管行膀胱冲洗；严重者需行膀胱镜下电凝止血治疗。其中膀胱内规律灌注透明质酸钠对于这来慢性膀胱炎患者来说具有不错的疗效，其可以促进创面愈合，改善刺激症状，减轻出血，提高患者生活质量，一定程度上可延缓或防止膀胱纤维化出现。

高压氧治疗：指在高压下将氧气输送到目标组织，以增加血液中的溶解氧量，提高组织氧分压，从而促进血管新生、改善微循环和组织愈合，增强机体免疫力等作用机制修复受损的膀胱。可有效控制膀胱出血和疼痛，但治疗耗时、费用昂贵，且有氧中毒的危险，有一定局限性。

经尿道电凝止血、电切取活检治疗：通过膀胱镜检查直观了解膀胱粘膜受累的情况，对于出血严重的可及时电凝止血；通过电切部分粘膜组织排除有无肿瘤成分。

对于后期出现膀胱纤维化，膀胱挛缩并发上尿路积水，部分早期虽可通过留置导尿管缓解，但症状反复，远期效果欠佳，长期来说，建议全膀胱切除尿流改道术。

3. 如何预防、注意事项

对于这类疾病来说，早期预防至关重要，能延缓疾病进展及改善症状。在整个放射治疗期间要注意休息，多饮水，勿憋尿，保证充足的睡眠，饮食上避免辛辣刺激；多饮水，尿液冲刷作用，留置导尿的患者在饮水前需夹闭尿管，以保证放疗时膀胱有一定程度的充盈，尽量减少膀胱受照的体积从而减少放射性膀胱炎发生的概率或者减轻其严重程度；出现尿路刺激症状及血尿及时去泌尿外科专科诊治，避免出现病情的恶化。后期随访至关重要，需要泌尿外科与肿瘤科、影像科的密切协作。

总结

放射性膀胱炎见于盆腔恶性肿瘤如宫颈癌、结直肠癌、前列腺癌等术后行放射治疗引起的膀胱受损出现的并发症。主要表现为早期的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状及反复发作的肉眼血尿。中晚期随着疾病进展出现严重血尿，膀胱纤维化致膀胱挛缩并发上尿路积水、膀胱瘘等，处理起来相当棘手。主要依靠病史及影像学检查，膀胱镜检查是诊断的金标准，既可以明确膀胱粘膜受损情况、镜下取活检，也可电凝止血治疗顽固性血尿、血块填塞的患者。早期可通过抗炎、抑制膀胱收缩、止血药物对症处理，膀胱内灌注激素、透明质酸钠治疗改善，但上述症状易反复。高压氧治疗可取得不错的效果，对于膀胱出血及尿痛患者，但有一定局限性。放射性膀胱炎患者晚期由于膀胱纤维化，膀胱挛缩，导致上尿路积水，常规的对症治疗效果欠佳，保守可以通过留置导尿缓解，但长远来说，建议行全膀胱切除+尿流改道术。对于该疾病来说，预防是关键，多休息，多饮水，避免辛辣刺激，出现症状至泌尿外科专科及时就诊，能最大程度的缓解症状，延缓疾病进展。