肾上腺皮质癌术后复发转移治疗分享、总结

外科 泌尿外科 2022-05-30 10:00  浏览 :6017
导读患者,女,57岁,因“肾上腺皮质癌术后4月,发现腹部包块1月”入院。患者自诉于2年前无明显诱因出现血压增高,发作时伴头痛、头晕,大汗淋漓、视物模糊,偶伴心悸,胸闷不适。4月前至当地医院就诊,完善CT示右侧腹膜后肿物,给予手术切除。术后病理示肾上腺皮质癌,1月前发现腹部包块,无腹痛、腹胀不适,无恶心、呕吐,血压控制尚可。

病例资料

患者,女,57岁,因“肾上腺皮质癌术后4月,发现腹部包块1月”入院。患者自诉于2年前无明显诱因出现血压增高,发作时伴头痛、头晕,大汗淋漓、视物模糊,偶伴心悸,胸闷不适。4月前至当地医院就诊,完善CT示右侧腹膜后肿物,给予手术切除。术后病理示肾上腺皮质癌,1月前发现腹部包块,无腹痛、腹胀不适,无恶心、呕吐,血压控制尚可。为求进一步诊治来院就诊。以“腹部肿物,右肾上腺皮质癌术后”收治入院。既往高血压病史2年,血压最高达190/100mmHg,规律口服硝苯地平控释片、缬沙坦,血压控制尚可。腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术4月。否认心脏病史,无糖尿病病史,无药物过敏史,无外伤史。

入院后查体:腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音可,肝脾不大,可见手术瘢痕,愈合可。右上腹部原穿刺套管处、右下腹部原穿刺套管处分别可触及一质硬包块,活动差,无触痛。双肾区无压痛及叩击痛,输尿管走行区无压痛,耻骨上膀胱区无压痛。

辅助检查:腹部CT平扫示右侧肾上腺区结构紊乱,见条索状高密度影及结节影,腹部网膜、腹壁多发结节影,腹腔和腹膜后见略大淋巴结。考虑右肾上腺术后,肾上腺结节,腹部网膜及腹壁结节考虑转移瘤可能性大(如下图1-4)。





(图1-2腹部CT示右肾上腺皮质癌术后腹部转移瘤)

综合上述,患者右侧肾上腺皮质癌术后4月,发现腹部包块1月,通过影像学检查进一步明确,目前考虑肾上腺皮质癌术后腹部包块考虑沿原套管处复发转移,向患者家属交代病情,肾上腺皮质癌临床上恶性程度高,预后差,术后复发转移,为延缓肿瘤进展,可手术切除转移灶。完善术前检查,无明显手术禁忌后,在全麻下行腹部包块切除术。结合术前CT,术中见剑突下右上腹部原穿刺套管处,取梭形切口,探查见皮下肿物,质地较硬,固定,大小约3cm,累计肌层,深达腹膜,切除部分肌层及腹膜,充分游离后完整切除。右下腹皮下扩大原切口,探查皮下 肿物,较小,大小1.5cm,固定,未累及腹外斜肌腱膜,充分游离后切除,两处切口均用蒸馏水浸泡。手术顺利。送常规病理。术后病理示送检纤维脂肪及肌肉组织内恶性肿瘤浸润,结合形态学、既往临床病史及免疫组化,考虑源自肾上腺皮质癌转移(如图5)。

术后给予抗炎、补液营养对症支持治疗,观察引流管引流,切口换药。术后患者病情稳定,恢复情况可,术后5天出院。术后建议至肿瘤科依托泊苷联合顺铂化疗及口服米托坦药物治疗。术后半月返院复查腹部CT示腹部网膜多发结节影,腹壁形态不规则,皮下脂肪多发斑片状稍高密度影,右肾上腺区结构紊乱,见条索状高密度影及结节影。

讨论

肾上腺皮质癌指的是源自肾上腺皮质恶性肿瘤,临床少见,恶性程度高,进展迅速,预后差。肾上腺皮质癌术后容易出现复发和远处转移,5 年生存率约为1/3。结合病史、体征及影像学检查能明确诊断。本例患者右肾上腺皮质癌术后术区及腹部出现复发、转移,通过腹部CT进一步证实,手术切除转移灶,术后给予化疗联合米托坦治疗

1. 肾上腺皮质癌术后复发的因素

对于肾上腺皮质癌来说,由于兼具恶性肿瘤与内分泌肿瘤的特点,关注其高度侵袭性的特征,明确其激素分泌的特点,要求我们在术中完整切除肿瘤。其复发因素主要与肿瘤体积较大,于周围血管、脏器分界不清、术中粘连严重,肿瘤破裂,分期较晚(局部晚期)和手术技术,术前误诊为肾上腺良性肿瘤、术中未按照无瘤原则有关。对局部晚期肾上腺皮质癌患者施行手术切除如能完整切除同时,必要时须将可能受累的邻近器官一并做整块切除,可能会减少局部复发的几率。为了降低临床分期,手术切除的难度,保证肿瘤完整切除,建议对于体积较大的肾上腺皮质癌患者,可行新辅助化疗,增加手术安全性同时,降低复发几率。

2. 肾上腺皮质癌术后复发转移治疗方案的思考

肾上腺皮质癌具有恶性程度高、复发率高和预后差的特点,术后复发转移的患者来说,如何更好的延长生命周期,改善生活质量,降低复发转移,成为摆在我们面前的一大难题。尽管无明显局部浸润,手术能完整切除?但初次手术单纯切除肿瘤及肾上腺未作局部淋巴组织清扫,可能是造成肿瘤局部复发的主要原因。复发性肾上腺皮质癌的治疗以手术治疗为主,辅助化疗及米托坦的综合治疗。首选手术治疗。对于能耐受手术且无广泛转移的局部复发患者,再次手术完整切除复发转移病灶仍成为治疗的首选,完整的切除病灶,其平均生存时间比未手术组明显延长。化疗方案上,依托泊苷联合顺铂已成为晚期肾上腺皮质癌患者的一线治疗方案,杀伤残存肿瘤细胞?可预防肾上腺皮质癌再次复发、转移。米托坦兼具细胞毒性及抗肾上腺素能的特征,对于术后复发转移的,其治疗占据重要地位,联合化疗可为患者带来临床获益。本例患者,肾上腺皮质癌术后1月复发,我们在选择手术切除复发转移灶的同时,化疗联合米托坦治疗,对于改善预后,延长生存周期,降低复发有重要的临床意义。

总结

肾上腺皮质癌指的是源自肾上腺皮质恶性肿瘤,临床少见,恶性程度高,进展迅速,预后差。肾上腺皮质癌术后容易出现复发和远处转移。术后复发转移的患者临床处理起来更为棘手,需要联合肿瘤科、内分泌科等多学科协作。其复发因素主要与肿瘤体积较大,于周围血管、脏器分界不清、术中粘连严重,肿瘤破裂,分期较晚(局部晚期)和手术技术,术前误诊为肾上腺良性肿瘤、术中未按照无瘤原则有关。复发转移的肾上腺皮质癌患者的治疗以手术治疗为主,辅助化疗及米托坦的综合治疗。首选手术治疗。再次手术完整切除复发转移病灶仍成为治疗的首选。化疗方案上,依托泊苷联合顺铂已成为晚期肾上腺皮质癌患者的一线治疗方案,杀伤残存肿瘤细胞?可预防肾上腺皮质癌再次复发、转移。米托坦兼具细胞毒性及抗肾上腺素能的特征,对于术后复发转移的,其治疗占据重要地位。对于局部复发的患者行扩大切除术可以提高疗效,而对于远处转移的患者外科局部治疗无法提高总生存期。远期疗效需要长期追踪、随访,定期复查至关重要。




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王耀众 外科-泌尿外科|主治医师
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