国家卫健委发文规范这一新医疗服务模式！将给科室和医院带来什么？
2022-11-30 17:44 浏览 ：1603
导读日间医疗质量管理难在哪儿？
2022年11月23日，国家卫健委印发《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（以下简称《规定》）。
根据国家卫健委数据，2021年，约70%的三级公立医院开展了日间手术，对努力缩短患者住院和手术的等待时间、提高医疗服务效率，缓解患者“住院难”和“手术难”问题做出有益探索。 其中，浙江、上海开展的日间手术占比明显高于其他省份。各地出现了以中南大学湘雅医院、四川大学华西医院、上海交通大学医学院附属仁济医院等为代表的标杆医院。
自从原国家卫计委印发《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2 号），推行日间手术为代表的日间医疗模式，上升为国家医疗政策。
通知指出，医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术。
此后，在有关公立医院综合改革的文件中，“日间手术”的身影频频出现。
国家卫健委陆续制订了日间手术推荐病种、日间手术病种手术操作规范等一系列文件。2022年2月， 《国家卫生健康委办公厅关于发布日间手术推荐目录（2022 年版)》涉708术式。
但高速发展背后也有隐忧：对日间医疗的质量管理缺乏统一的规范，导致各医疗机构开展日间医疗的质量参差不齐，既存在医疗质量安全风险，又不利于日间医疗的健康发展。
“大家都在摸爬滚打，在制度建设上目前还是较粗犷的。”中南大学湘雅医院（下称”湘雅医院”）日间手术中心主任刘蔚东如此向健康界表示。
中华医学会麻醉学会主任委员、北京协和医院麻醉科教授黄宇光对健康界表示，《规定》对全国医疗机构开展日间医疗具有明确的导向和指导作用，通过强化过程监管，保障日间医疗的质量安全。
如何守住医疗质量安全底线？
保障医疗质量和安全，是医疗机构的第一要务，开展日间医疗也是如此。
那么，日间医疗质量管理难在哪儿？
“比起传统的医疗模式，日间医疗周转快、有着更多不确定因素，时常面临的是‘遭遇战’。”身为中国日间手术合作联盟副主席的黄宇光了解到，目前众多医院纷纷在开展日间医疗，但有很大的随意性和盲目性，存在潜在风险。
“各家医院的组织形式、诊疗流程、运行状况等，存在很大差异。”黄宇光表示，这里面存在一些安全隐患，也可以叫“现状的不完美”，或“品质的缺失”。
日间医疗可以减少患者住院的时间和花费。“但提升效率的同时，如何保障医疗品质不能下降，是一个矛盾的对立面。”黄宇光对健康界说，当前需要在提质增效的同时，做好综合平衡。
此外，在医疗机构属于高风险部门的麻醉科、手术室，是支撑日间手术高效运作模式的平台。他表示，在此过程当中，如果为了手术效率而牺牲医疗质量，“萝卜多了不洗泥”，就会出现大的问题。
黄宇光认为，当前国家层面出台相关规范十分必要，有利于更好地规范行业行为，守住患者安全的底线。
恰逢其时，《规定》出台，从组织与运行管理、质量控制、监督管理等方面对日间医疗质量管理制度进行完善，制订了病种遴选制度、科室和医师授权管理制度、患者评估制度、患者随访制度、质量监测与评估制度、应急管理制度、信息安全与信息公开制度、培训制度等一系列管理制度。
这些制度涵盖了日间医疗患者住院前、住院期间、出院后等各个环节，以及病种、技术、医师等相关要素，为医疗机构开展日间医疗质量管理提供了基本遵循。 随着日间医疗的普及，牵涉的科室必将越来越多，比如眼科、耳鼻喉科、妇产科、基本外科、泌尿外科、骨科等。
“那么多科室在一个共同的平台上，从各自专业角度自然各有侧重和想法，需要一个机制让大家换位思考、凝聚共识，从而合作共赢。”黄宇光说。
这也说明日间医疗更需要政策的引导，指导医院成立专门的组织机构，去沟通协调多学科的团队。
《规定》的第五条写道，开展日间医疗的二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构，应当在医疗质量管理委员会下设日间医疗质量管理的专门组织，由医疗管理、质量控制、护理、医保、医院感染、病案、信息等相关管理人员和具有高级技术职务任职资格的临床专业人员组成。
医疗质量管理要靠数据说话，才能做到有据可循、不断改进。《规定》要求，医疗机构加强日间医疗的数据收集、分析和反馈；建立收集、分析日间医疗质量（安全）不良事件发生情况的机制；建立日间医疗应急预案，完善会诊、转诊机制等。
开展日间医疗的这些争议点你们医院遇到过吗？
刘蔚东通读《规定》的感受是，文件能够对当前实践过程中医疗机构普遍的困惑，以及有争议的点进行明确，“显然是基于实践探索而拟定，跟现实还是蛮契合的”。
此前，在没有日间医疗质量管理的框架下，各家医院结合日间医疗特点进行探索，凝练出一些基本原则，但也遇到了一些问题。
“这个日间医疗文件，首先对一个存在普遍争议的问题一锤定音。”刘蔚东对健康界表示。
一直以来，全国不同地区乃至不同医院，对于多长时间完成住院全流程诊疗服务才叫日间手术，标准不一。“有的地方是按照24小时，有些地方是48小时，还有的地方甚至是72小时。”他介绍。
《规定》提出，日间医疗是在24小时内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式，属于住院服务的组成部分。
这里面有两个主要概念得以明晰：
一、日间医疗患者是住院患者，而非门诊患者；
二、限定在24小时之内要完成入院、手术、出院等全流程诊疗服务。
“这就为国内医院开展日间医疗的相互比较，建立了一个共同的衡量标准。”刘蔚东认为，此外，《规定》也确定了日间医疗质量管理的基本原则和组织架构，应当与住院服务质量管理相衔接。
根据《国家三级公立医院绩效考核操作手册 （2022 版）》，日间手术是指按照诊疗计划患者在24 小时内入、出院完成手术或介入治疗（不包括门诊手术或门诊介入治疗），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
什么样的患者适合日间手术？也是一个存在不少争议的问题。
传统的住院治疗，是先住院检查，再确定诊疗方案。而根据《规定》，日间医疗应当在住院前完成患者遴选、诊疗方案制定、预约与院前宣教等。
刘蔚东认为，这条规定相当于为日间医疗设了一道门槛。意味着如果医疗机构做不到在住院前完成某些病种的患者遴选、诊疗方案制定等，就没有能力开展该病种的日间诊疗。
如此，客观上限定了医疗机构要量力而行，并屏蔽了一些强行开展日间医疗带来的风险。
日间医疗要不要进行术前讨论？也是目前在开展的医疗机构里，争议较大的点。
而《规定》中写道，日间病历应当包括住院病案首页、24小时内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等。
“‘术前讨论结论’，措辞很好。”刘蔚东如此评价。
他介绍，所有手术患者都要有术前讨论，这是18项核心制度的一个基本要求。普通住院患者的术前讨论，需要体现过程，如参与人、讨论时间、病情介绍、发言等，最后是讨论结论。
站在日间医疗的角度，优质医疗服务更多患者，非医疗的工作则要简化，提高工作效率。所以“术前讨论结论”的措辞，意味着过程可以简化，着重在于结论。
如此，既和18项核心医疗制度一脉相承，又考虑了日间医疗的特点。
“文件对大家普遍有争议的地方，进行了明确。这自然会对全国日间医疗的发展，发挥引领、规范作用。”刘蔚东对健康界说。
可否缓解公立医院供需矛盾？
医保支付方式改革、医保飞行检查、审计及大型医院巡查，当前摆在公立医院面前的要求一个比一个严，提升公立医院的运营管理水平势在必行。
专家认为，如此背景下，进一步规范化推进日间手术医疗，或许为医院高质量发展注入新的动力。
黄宇光介绍，全国手术量一年大概在6000万~7000万台，目前医疗资源的供需矛盾仍然存在。多数医院不能满足手术患者及时住院手术的需求，患者等待住院、等待手术、等待麻醉仍是常态。
因此，要求医院在安全医疗的前提下，提高服务质量，减少并发症，降低平均住院日，缩短患者等待床位和医疗的时间。黄宇光对健康界说，“从现在看将来，日间医疗正可谓是时逢所需，正在生根发芽，必将枝深叶茂。”
“近几年，在三级公立医院绩效考核等政策中，国家将‘日间手术占择期手术比例’作为对医院考核的硬性指标，更是给了其新的推动力。”刘蔚东介绍，而随着DRG/DIP支付方式改革的铺开，日间医疗迎来新的发展机遇。
如今，在DRG/DIP支付方式改革逻辑下，医疗行为方式正在经历一场重塑。刘蔚东介绍，在国外一些发达国家，日间医疗和DRG一样，同样是在医院控费的背景下产生和发展的。
因为同样蕴含控费的内在逻辑，DRG/DIP支付方式改革和日间医疗存在方向的一致。
在DRG的逻辑下，同一个地域范围内同级别的医疗机构，收治同一种疾病的付费是一定的，而治疗费用低于这个额度，将成为医院的结余。
刘蔚东跟健康界举了个例子，一个病种的平均住院日是7天左右，在日间医疗模式下只需住24小时，那么患者的床位费、护理费等，以及一些非医疗费用下降了。医院支出减少，结余就增多了。
如此，医院控制医疗费用和成本的动力更强，也将更加青睐日间医疗这一控费作用明显的新服务模式。
刘蔚东介绍，湘雅医院将于2023年元旦开始DRG/DIP支付方式改革，仅剩一个月的时间。
届时，日间医疗的开展是否会更上一层楼？我们也将持续关注各地医院的探索与成功案例。
来 源 | 健康界
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