免疫相关性甲状腺功能减退cTnT会升高吗

导读本例患者T3、FT3、T4、FT4均正常，TSH显著升高，考虑为免疫相关性甲状腺功能异常而非垂体炎继发甲状腺功能异常。甲状腺功能减退性心脏病并不罕见，临床可表现为心律失常、心功能不全、心包积液等，同时可伴有贫血、水钠潴留、高血脂。

病历摘要

患者，女，68岁。

主诉：确诊结肠癌3年，心肌标志物升高10天。

现病史：患者2018年3月体检发现升结肠占位及右肺占位，2018年3月29日于外院行右半结肠癌根治术，术后病理：右半结肠腺癌，侵犯全程，II级，切缘（一），淋巴结（2／26）阳性。术后患者因伤口脂肪液化未辅助治疗。2018年5月28日外院胸腔镜下行右肺结节切除术，术后病理：肠型腺癌，考虑肠癌转移。2018年6月16日开始行XELOX方案化疗共8周期，结束时间2018年11月18日。2019年3月复查胸部CT示两肺结节较前增大、增多，较大者直径6mm。2019年5月5日开始行姑息二线FOLFIRI（伊立替康、亚叶酸钙和5-氟尿嘧啶）化疗9周期，结束时间2019年12月24日，疗效评估疾病稳定。患者于2020年1月13日开始口服替吉奥维持治疗至2020年1月24日，因手足综合征无法耐受停药。2020年3月23日开始姑息三线伊立替康联合贝伐珠单抗治疗，末次2020年7月25日，因疾病进展停药。2020年8月开始姑息四线瑞戈非尼＋信迪利单抗治疗3周期，第3周期治疗后出现全身皮疹，后续调整为瑞戈非尼单药治疗。患者于1个月前出现乏力，无胸闷、胸痛，无气促，无水肿，10天前检查发现心肌标志物异常，故来我院门诊就诊。有高血压史20年余，药物控制可。有糖尿病史20年余，药物控制可。

辅助检查：

心肌标志物（2021-5-10）：cTnT：0.098 ng/ml。NT-proBNP:1.57pg/ml。

心肌标志物（2021-5-21）cTnT:0.097ng/mlng／ml。NT-proBNP:10.1pg/ml。

甲状腺功能（2021-5-21）：TSH＞100μIU／mL，T3、T4、FT3、FT4均正常。

肾上腺皮质功能：ACTH、皮质醇正常，肾功能、肝功能正常。

UCG（2021-5-21）：主动脉瓣局部钙化，少量心包积液，LVEF：63％。

ECG（2021-5-21）：窦性心律，肢体导联低电压，左胸导联低电压，QRS电轴右偏，III、aVF导联呈QS型，V5、V6导联r波递增不良（图1）。

心肌标志物（2021-5-25）：cTnT:0.084ng/ml。

图1 患者ECG

肿瘤内科意见

该患者肿瘤诊断为右半肠癌肺转移，目前原发病灶已经切除，肺内病灶为多发，不可根治。患者姑息四线瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂序贯瑞戈非尼单药治疗中，近期出现乏力及cTnT升高，至我院进一步就诊发现甲状腺功能减退（简称甲减）。患者ACTH及皮质醇正常，考虑为原发性甲减，与免疫检查点抑制剂相关。甲减几乎可以影响到所有主要器官，心血管系统的影响最为多见。甲减患者更易发生心肌损伤和心包积液。该患者心肌损伤标志物升高，是继发于甲减，还是免疫性心肌炎，仍需心脏MRI进一步完善鉴别诊断。

心内科意见

患者在抗肿瘤治疗采用靶向和免疫治疗9个月后出现乏力伴下肢水肿，心肌损伤标志物cTnT出现轻度升高，应考虑到存在免疫性心肌炎的可能。进一步检查发现甲状腺功能低下，肌酶升高明显，激素水平检查排除累及下丘脑-垂体轴，诊断为免疫相关原发性甲状腺炎。患者的心力衰竭标志物NT-proBNP一直处在正常水平，UCG也提示左心室各节段收缩活动正常，LVEF为63％，需要完善心脏MRI检查证实是否存在免疫性心肌炎。临床上甲减患者常合并心肌损伤，可以出现心动过缓、心排量减低、心脏扩大和心包积液。在本例患者中，究竟是免疫药物同时引起心脏和甲状腺病变，还是甲减进一步引发心肌病变尚未可知，仍需完善检查以及观察患者补充甲状腺素后疾病转归情况。

药剂科意见

本例患者T3、FT3、T4、FT4均正常，TSH显著升高，考虑为免疫相关性甲状腺功能异常而非垂体炎继发甲状腺功能异常。甲状腺功能减退性心脏病并不罕见，临床可表现为心律失常、心功能不全、心包积液等，同时可伴有贫血、水钠潴留、高血脂。本例患者UCG提示少量心包积液，但LVEF正常；ECG为窦性心律，肢体导联低电压，左胸导联低电压，QRS电轴右偏；心肌标志物升高。综合诸项检查结果无法明确鉴别是免疫相关性心肌炎还是甲减引发心肌病变。如果后续甲状腺激素治疗后相关症状有所改善，可能更倾向于甲减引发心肌病变的诊断。

临床诊疗经过

患者进一步完善检查，心脏MRI（2021-6-11）：左心室心肌散在水肿伴少许延迟强化，心肌炎可能性大。结合患者病史及cTnT、甲状腺功能指标改变，考虑免疫性心肌炎、甲状腺炎。由于患者目前肿瘤控制情况尚稳定，于2021年5月22日暂停抗肿瘤治疗，并开始口服左甲状腺素钠25μgqd，至2021年5月25日加量至50μgqd，降压药物调整为缬沙坦氨氯地平1片qd，同时予以托拉塞米10mg qd利尿减轻心脏前负荷，至2021年6月7日加用曲美他嗪20mg tid营养心肌，2021年6月11日起左甲状腺素钠加量至75μgqd，同时以辅酶Q、曲美他嗪营养心肌，继续用托拉塞米、螺内酯利尿，2021年6月18日左甲状腺素钠加量至100μgqd，继续监测心肌标志物、甲状腺功能指标。通过补充甲状腺素替代治疗，观察到患者乏力、水肿症状改善，以及肌酶和心肌酶透备恢复，故未予激素冲击。

心肌标志物及甲状腺功能随时间变化如下：

心肌标志物（2021-6-2）：cTnT：0.079ng／ml。

心肌标志物（2021-6-7）：cTnT：0.106 ng／ml。甲状腺功能（2021-6-7）：TSH：85.6μIU／mL；T3、FT3、T4、FT4正常。

心肌标志物（2021-6-11）：cTnT：0.085ng／ml。心脏MRI（2021-6-11）：左心室心肌散在水肿伴少许延迟强化，心肌炎可能性大，室间隔增厚，心包积液。

心肌标志物（2021-6-25）：cTnT：0.052ng／ml。甲状腺功能（2021-6-25）：TSH：37μIU／ml；FT3、FT4正常。

心肌标志物（2021-7-8）：cTnT：0.038 ng／ml。

甲状腺功能（2021-8-3）：TSH：5.22μIU／ml；T3、T4、FT3、FT4正常。心肌标志物（2021-8-3）：cTnT：0.031ng／ml。

病例总结及思考

该肿瘤患者使用免疫检查点抑制剂及抗血管靶向治疗9个月，出现心肌损伤标志物升高，进一步检查发现存在免疫检查点抑制剂所致原发性甲减。需要鉴别该患者心肌损伤是甲减所致还是由免疫治疗所致。心脏MRI检查可见典型左心室心肌散在水肿伴少许延迟强化的心肌炎表现，考虑为免疫性心肌炎、甲状腺炎。免疫性原发性甲状腺炎予以甲状腺素替代治疗即可，而心肌炎则需要使用激素冲击治疗。是否予以激素治疗也是决策难点。该名患者停止抗肿瘤治疗后，通过补充甲状腺素替代治疗，观察到患者乏力及水肿症状改善，肌酶和心肌酶逐渐恢复，未予激素冲击治疗。