骨折导致的Andersson损害合并强制性脊柱炎案例记录

导读强直性脊柱炎（ ankylosing spondylitis , AS ）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯脊柱、胝骼关节和周围小关节，主要表现为疼痛、晨僵，严重者可发生畸形及强直，影响生活水平甚至致残。部分患者可出现破坏性的椎体和椎间盘，由 Andersson 于1937年首次报道并命名为 Andersson 损害( Andersson lesion , AL )，可以表现为椎体骨折合并终板炎、椎间盘炎或椎间盘变性，导致局部疼痛加重、后凸畸形，甚至形成假关节及不可逆性神经损害。

摘要：

强直性脊柱炎（ ankylosing spondylitis , AS ）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯脊柱、胝骼关节和周围小关节，主要表现为疼痛、晨僵，严重者可发生畸形及强直，影响生活水平甚至致残。部分患者可出现破坏性的椎体和椎间盘，由 Andersson 于1937年首次报道并命名为 Andersson 损害( Andersson lesion , AL )，可以表现为椎体骨折合并终板炎、椎间盘炎或椎间盘变性，导致局部疼痛加重、后凸畸形，甚至形成假关节及不可逆性神经损害。是病因和发病机制不明的 AS 晚期重要并发症之一，全球发生率为0.1%~28％之间。我们报道1例强直性脊柱炎合并 Andersson 损害，为提高对本病的认识，减少误诊和漏诊。

案例展示：

患者，男，62岁。2003年被诊断为 AS 。平时口服抗炎止痛药物，病情较为稳定。于2022年9月2日因"胸背部新发疼痛1年余，伴脚底踩棉花感3个月余"入院检查。患者1年前无明显诱因出现胸背部疼痛，活动后加剧，并伴有肋间隙胀痛感，休息后稍缓解，在当地医院予以口服止疼药、针灸等保守治疗，效果不佳，近期疼痛症状逐渐加重，3个月前出现脚底踩棉花感及间歇性破行。为求进一步治疗来我院就诊。门诊行胸椎 CT 检查后，以" Andersson 损害"收入我。入院后行 MRI 及相关实验室检查。既往有高血压病史3年，常年口服硝苯地平控制血压，血压控制一般。35年前因"右上臂骨折"行手术治疗，现恢复尚可。无吸烟、饮酒史。无家族性遗传病史。

体格检查：神志清楚，一般情况尚可。脊柱前屈、后伸及侧弯活动受限，胸腰段椎体棘突间压痛、叩击痛较明显，椎旁肌痉挛。四肢浅感觉未查及明显异常。肌力、肌张力均正常，双侧膝腱反射减弱。指地距试验阳性，枕臂试验阳性。

辅助检查：胸椎 CT 检查：1．符合强直性脊柱炎征象。2．胸椎骨质疏松， T 、 T 骨折（图1E、图1F、图1G、图1H)。 MRI 检查：胸腰椎改变符合强直性脊柱炎。脊柱经 T - T 椎间隙及棘间韧带横行骨折，终板下异常信号（ Andersson 病变）。同水平椎管狭窄，胸髓受压并缺血性改变（见图1B、图1C、图1D)。骨密度检测： T =-3.0。实验室检查人类白细胞抗原B27( HLA -B27）阳性。

诊断：强直性脊柱炎19年病史，疼痛性质由活动后缓解进展为休息后缓解的新发痛，伴棘突间压痛、叩击痛，且神经压迫症状明显。 CT 、 MRI 影像学均提示 Andersson 病变征像。结合临床表现、影像学评估及术中表现确诊为"Andersson 损害合并强直性脊柱炎"。

鉴别诊断：（1）脊柱结核：临床症状主要为全身低毒感染症状，受累的椎间隙多狭窄且多伴有椎旁囊肿，但病灶很少累计后柱，实验室检查可见结核分枝杆菌。（2）脊柱肿瘤：发病症状类似广泛型 Andersson 损害，但其多数不累及椎间隙。必要时需行穿刺活检或术中病理检查以明确诊断。

治疗及转归：入院后给予镇痛、神经营养等对症治疗，完成术前检查和准备后，在全麻下行后路胸腰椎切除术、减压植骨内固定术。术中见黄韧带骨化，硬膜部分骨化，脊髓压迫严重，给予内固定后充分减压，脊髓膨起后行植骨融合。术中减压时硬膜有一小破口，给予修补。手术顺利。术中表现排除结核、脊柱肿瘤。患者术后恢复良好，神经压迫症状缓解明显，继续给予抗炎对症支持治疗。术后下地活动良好，伤口愈合良好，疼痛症状缓解明显，复查 x 线片示内固定位置满意，治疗效果显著，生活质量明显提高。

讨论：

Andersson 损害是 AS 患者一种常见并发症，受累部位多见于下颈椎、颈胸交界及胸腰段等应力集中的脊柱节段[],最常见于胸腰段，病因及发病机制存在争议。目前关于其病因学的理论主要有感染、炎症、创伤和应力性骨折等理论。

其中，在过去许多研究中[]的组织活检、细菌培养中均未提示感染，感染病因现已很少提及。且多数学者[]普遍接受 Andersson 损害的病变主要是由于无菌性炎症引起的。结合本例患者疾病特点，笔者推断其发病机制如下：由于炎症不断破坏脊柱结构，当脊柱大部分融合后，活动度大的节段还未融合或融合不足，导致局部稳定性降低。此时，本就局部应力最大的胸腰段的剪切和牵张力又大大增加，炎症在椎体骨损伤与修复过程刺激下不断加重，胸腰段稳定性持续降低，在长期慢性机械力量的作用下，发生了 MRI 可见的骨折线经胸腰段椎间隙累及后柱的广泛性病损。

回顾既往文献目前对于 AL 的分型大致分为3种，主要包括病损部位分型，损伤范围及不同病因分型。最早提出根据 x 线表现中的损伤范围将 AL 分为3类： I 类病损仅累及椎间盘﹣椎体的周围，无软骨终板覆盖的部位；II 类病损为中央部分损害，且累及软骨终板所覆盖处；III 类病损指椎体周用及中央广泛受到损伤。该分型对判断AL 的病程有一定的指导意义，但仅根据 X 线判分型，易产生误诊、漏诊。虽然有着诸多分型，但是， AS 患者中 Andersson 损害的误诊和漏诊并不罕见。主要由于 AS 合并 AL 病灶的症状不典型，常表现为类似 AS 常见的局部慢性背痛症状，极易导致临床医生和患者在出现新发疼痛或者症状加重时，忽视病情变化，错过疾病早期的最佳治疗时期[]。但 AS 患者较为典型的疼痛性质是静止时疼痛加重，活动时症状可缓解，本例患者是休息后症状缓解，两者有明显的不同。本文报告的患者以胸背部疼痛为首发临床表现，于外院就诊初期因诊断不明确，对症治疗效果不理想，出现神经压迫症状，因此早期明确诊断极其重要。

总结：

总之，AS出现腰背部疼痛加重或性质转变，应及时行MRI检查，尽早明确诊断。对于发生于下颈椎、颈胸交界及胸腰段的患者，建议积极行手术治疗，其中，前方椎间骨缺损、骨折移位不明显的AL患者，纯后路结合长节段椎弓根螺钉固定可能是一种最优的选择。而且，随着全世界人口AS的罹患率不断增加，相应合并AL的患者也日益增多，有望进行各种不同术式之间大样本的随机试验对比，制定更加科学的有效的分型方法和创伤更小、效果更佳的治疗手段临床指南。

参考文献：

1.SieperJ , PoddubnyyD . Axial spondyloarthritis [ J ]. Lancet ,2017,390(10089):73-84.

2.AnderssonO . Rontgenbilden vid spondylarthritis ankylopoetica [ J ]. Nord Med Tidskr ,1937,14:2000-2002.

3.BronJL , De vriesMK , SniedersMN . Discovertebral ( Andersson ) lesions of the spine in ankylosing spondylitis revisited [ J ]. Clin Rheumatol ,2009,28(8):883-892.

4.DaveBR , RamH , KrishnanA . Andersson lesion : arewemisdiagnosingit ? A retrospective study of clinico - radiological features and outcome of short segment fixation [ J ]. Eur Spine J ,2011,20(9):1503-1509.

5.Papaioannoul , PantazidouG , RepantisT . An infected Andersson lesion presented with incomplete paraplegia in a patient with ankylosing spondylitis : A unique case report with literature review [ J ]. Spinal Cord Ser Cases ,2022,8(1):73-.