科室干得越多收入越少？医院这样走出DRG魔咒

医生不仅要会治病，还要当精明的会计？

按照DRG/DIP三年行动计划，到2025年DRG/DIP将实现统筹区域、医疗机构、病种（90%）和医保基金（70%）四个全覆盖，这也就是说，届时，如果医疗机构还不能“适应”DRG/DIP支付方式，那将“寸步难行”。

据2022年医疗保障事业发展统计快报，2022年，已经有206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。在实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。

然而，在医疗圈仍然弥漫着一种“不详”的气氛，似乎将DRG/DIP付费当成妖魔鬼怪、洪水猛兽，大家纷纷吐槽：科室干得越多收入越少；重症患者收1例亏1例；医生不仅要会治病，还要当精明的会计……

为什么会有这种“抱怨”而且持续不断？

笔者认为，主要原因：一是认识还不到位，即对于DRG/DIP改革的必要性、艰巨性认识不足；二是如何积极主动适应，尚缺乏有效手段；三是DRG模式尚在不断完善过程中，还需要进一步优化。

那么，如何破解这些问题？

首先要提高认识。一要充分认识到医保支付方式改革的必然性。解决中国医疗问题，解决国民看病问题，除了实施医保支付方式改革没有第二条路可走。55号文件直言：医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。

二要充分认识到医保支付方式改革的艰巨性。为什么艰巨？

中国医院管理水平决定了医院内部的整体与协调还要加强。

中国医疗服务能力，特别是规范化程度还要提高。

中国病人对医院医生的信任度影响了患者的依从性，也给按病种付费带来了“阻力”。

医保等政府部门依然缺乏与医保支付方式改革相适应的能力，表现在DRG/DIP支付标准制定的不标准。

其次要积极主动适应。

一.积极创造条件

DRG和DIP付费能否科学、合理、顺利实施有两个基本条件：

一是要有大数据，而这些大数据来源于病案首页所包含的医学信息,含诊断编码和操作编码以及病历的成本信息。

这是DRG系统的研发和正确分组以及DIP确定权重需要的基础数据信息。病案首页数据质量的关键难点是诊断编码和操作编码的规则制定、维护机制以及与分组器的适用性,编码的准确性问题等。

病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性将直接影响DRG分组的质量和使用分组后的效果,也是医保支付的依据。

二是需要医院三方面的支撑。第一，必须有一套先进的管理理念。发达国家医院为妥善应对DRGs付费所面临的种种挑战，相继引进了作业成本，临床路径等先进管理理念及方法，对保障医疗质量、控制医疗成本起到了重要作用。我国也应当借鉴。

第二，除了管理理念，医院还应当构建一套科学全面的绩效指标，对医院医疗服务广度、医疗服务整体技术难度、急危重病例救治能力等进行科学考核与评价。

第三，必须加强人才队伍建设，打造一支既了解DRGs内涵又精通DRGs流程的管理人才队伍，从而在DRGs运行中时刻把控全局，确保医疗人力物力资源的合理分配及使用。特别是专业病案管理员不可替代，一些发达国家已将病案管理发展成一门专业，要求相关从业人员必须在大学接受四年的高等教育培训以后方能上岗作业。

二.建立可满足DRG和DIP的信息化

主要是建立比较先进能够满足医院管理，特别是绩效管理、数据分析的信息化系统，因为DIP是利用大数据优势所建立的完整管理体系，重中之重是加强病案管理，使其能够真实反映医疗服务状况。

三.坚持不懈地努力提高医疗服务水平和能力

DIP后，决定医疗机构劳动价值和效率关键指标就是服务总量和病种分值。服务总量就是诊治病人数，一般地，服务能力强、态度好，提供价值高的医疗越多，服务量将越大。这里强调的“价值医疗”，不是说你的病人越多，就越有效率，而是病人认为你提供了他们认为有价值的医疗或者说他们认为最划算的医疗。而病种分值是依据每一个病种或病组的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。

四.进一步规范诊疗行为

DIP就是基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。因此，医疗机构和医务人员必须充分认识到，多检查、多用药、使用更好的医用耗材花的都是医院自己的钱，医保并不支持，因此规范诊疗必须是医生的自觉行为。

五.提升管理水平，变革管理理念

尽管DIP看起来只是一种医保支付方式的改变，但实际上它将彻底扭转医疗机构和医务人员的医疗行为、管理思路和观念。没有管理水平提升，没有管理理念的变革，医疗机构可能将走进困局。

DIP试点方案也提出“形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系”，关于这一要求，各级医疗机构管理者更应该深刻理解。

再次医院管理者要积极主动与医保部门对接，为DRG/DIP创造一个好的环境。

目前DRG模式尚在不断完善过程中，很多支付标准仍然不够标准，医院要以临床路径为基础，对于不标准的拿出足够依据与医保部门协商不断完善，充分利用“医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限”和“医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制”，共同努力推进DRG/DIP支付方式改革顺利推进，达到预期目的。

来 源 | 老徐评医

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