手足口病是一种由于肠道病毒感染引起的常见传染病，临床上以手、足和口腔疱疹为主要表现，因而成为手足口病。多发生于夏秋季节，常见于5岁以下的幼儿，因此也被称为“小儿手足口病”。手足口病主要通过密切接触传播，包括飞沫传播、粪口途径传播。由于好发于幼儿中，因此在流行季节，幼儿园、托儿所、小学等幼儿聚集场所常出现机体感染。该病传播行较强，传播途径十分复杂，因而早期诊断、早期隔离、早期治疗是主要原则。一般情况下，接诊医生可以根据临床症状和查体表现基本进行诊断，但对于不典型皮疹表现，也应引起临床医生的重视，以免漏诊，影响疾病治疗。
这是一位1岁4个月的患儿，门诊主诉是“发现皮疹3天”。患儿在3天前无明显诱因出现皮疹，一开始出现于臀部，随后逐渐进展至颜面部及四肢，呈米粒大小的斑丘疹，口腔内也可见疱疹。在发病期间无发热、咳嗽，无呕吐等症状。社区医院给予“夫西地酸乳膏”外用治疗，皮疹无减轻，遂至我院就诊。
问诊时了解到患儿有手足口病接触史，因而急查肠道病毒核酸，提示阳性。其余实验室检查：RBC 4.82×1012/L，WBC 11.13×109/L，中性粒细胞百分比61%，淋巴细胞百分比31%，单核细胞百分比4.8%，EB病毒抗体提示均为阴性，肠道病毒核酸分型：EV71、CoxA16（柯萨奇病毒A16）、CoxA6（柯萨奇病毒A6），免疫指标：IgG、IgM、IgA大致正常、IgE 255 IU/ml，其余指标均提示正常。
查体：可见患儿手、足、臀部可见多处米粒大小斑丘疹，颜面部及四肢可见多处大小不等红斑，红斑中央可见黄豆大小的水疱，触之有波动感，患儿自感瘙痒难耐（图1），口腔黏膜上壁可见两枚疱疹，其余查体未见异常。根据流行病史、实验室检查以及查体结果，诊断为“手足口病、皮疹？”。
（图1 患儿上臂皮疹，可见皮疹中央黄豆大小水疱，不规则靶型红斑）
入院后给予患儿干扰素雾化吸入，维生素C、氨基酸对症支持等治疗。2天后查体可见口腔黏膜内疱疹愈合，皮肤表面未见新增皮疹，原有皮疹部分中央水疱吸收转黑，周围可见靶型红斑，经皮肤科会诊后诊断为“多形红斑”。指导治疗：在患儿红斑处涂抹“氢化可的松软膏”2/d，口服盐酸西替利嗪片抗过敏治疗。3天后查体可见皮疹颜色减淡，无新增皮疹，疱疹结痂（图2）。遂指导患儿家属用药方法及注意事项后出院。
（图2 患儿上臂皮疹，可见皮疹中央水疱吸收转黑，不规则靶型红斑）
患儿既往有手足口病接触史，且为手足口病好发年龄，查体可见四肢、臀部典型皮疹，口腔黏膜疱疹，结合实验室检查及肠道病毒分型检测可确诊“手足口病”，四肢多处不规则靶型红斑经皮肤科会诊后，提示“多形红斑”。多形红斑是一种自身免疫性皮肤疾病，呈自限性，常见于手、足等处，可由于病毒感染、药物过敏、食物以及其他疾病起病。针对多形红斑多采取症因同治原则，应用抗过敏药物以及维生素对症治疗，对于重症病例可以使用糖皮质激素或丙种球蛋白冲击治疗。
本例患儿多形红斑的出现继发于肠道病毒感染，除手足口病典型皮疹表现外，还刺激机体出现病理性免疫应答，因为出现不规则红斑。因而提示在接诊此类疾病患儿时要仔细询问病史，细致认真查体，以提高诊断和鉴别诊断的能力，避免漏诊、误诊，延缓疾病诊治。
参考文献：
[1] 刘梅芳,刘爱忠.手足口病病原学特征及其疫苗的研究进展[J/OL].微生物学免疫学进展,2023(02):1-5[2023-03-23].
[2] 曹卫丹,于江琪,林志红,王妍炜,赵金双,李灿灿.手足口病的诊疗研究进展[J].中国民康医学,2021,33(08):144-145+148.
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