膀胱颈脓肿伪装成恶性肿块的罕见病例

导读膀胱颈脓肿是罕见的泌尿系统病变，现代文献中发表的病例很少。本报告探讨了一例髂腰肌脓肿患者在计算机断层扫描（CT）成像中偶然发现的膀胱颈肿块。患者是一位60岁女性，因髂腰肌脓肿继发脓毒症接受治疗

摘要：

膀胱颈脓肿是罕见的泌尿系统病变，现代文献中发表的病例很少。本报告探讨了一例髂腰肌脓肿患者在计算机断层扫描（CT）成像中偶然发现的膀胱颈肿块。患者是一位60岁女性，因髂腰肌脓肿继发脓毒症接受治疗。CT扫描显示左旁正中后下方膀胱壁存在不确定结构。在膀胱镜检查和经尿道切除肿块时，发现并清除了脓肿，术后Foley导管留在原位，患者恢复，无任何并发症，患者感觉良好，否认疼痛或下尿路症状。虽然膀胱脓肿是非常罕见的，但在膀胱镜检查过程中偶然发现可能需要对合并脓肿的患者进行进一步检查。

案例展示：

患者女，66岁，最初到医院急诊科就诊，主诉右侧腹股沟疼痛2天，发热39.4℃。患者在急诊室接受检查，实验室检查结果显示白细胞计数正常，尿分析显示脓尿或菌尿阴性。值得注意的是，患者的C-反应蛋白（CRP）大于90毫克/升，红细胞沉降率（ESR）升高至47毫米/小时。腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）显示髂腰肌炎症。此外，CT显示有约2 cm软组织密度，似乎依赖性地位于扩张的膀胱内或其附近（图1），进行骨盆MRI检查，显示左旁正中膀胱后下方结构不明确（图2）。在诊断为继发于腰肌脓肿的脓毒症后，患者入院并接受静脉注射万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦治疗4天，完成正常后，患者CRP和ESR恢复至基线水平。患者感觉良好，血流动力学稳定，入院后7天出院，并嘱咐患者随访泌尿科，以进一步评价成像上发现的偶发膀胱肿块。

患者到泌尿科就诊时感觉良好，患者既往病史包括继发于COVID-19的甲状腺功能减退症和心肌炎，否认糖尿病病史，没有服用任何免疫抑制药物，无吸烟史和家族史，体格检查没有异常。作为泌尿系统检查的初始部分，进行膀胱镜检查，结果显示膀胱底部尿道前外侧膀胱壁中存在不明确的隆起病变（图3），肿块没有表现出传统膀胱肿瘤生长的物理特征。为了排除恶性肿瘤，患者随后被安排经尿道切除肿块以获得用于病理学评估的标本。在经尿道切除肿块期间，排出黄色脓性液体（图4）。刮除膀胱颈肿块的剩余部分，以完全去除内容物，使用电切镜排出所有残余脓液，直至清除膀胱壁腔，共取出约80 ml脓性液体，并送去进行培养和细胞学检查，将膀胱组织送去进行病理学检查。在脓肿去除和排空后，放置16-French双路Foley导管。术后患者血流动力学稳定，出院回家，并完成了为期三周的甲氧苄啶/磺胺甲恶唑治疗，指导患者在家中取出Foley导管，术后第二天取出。伤口和尿液培养物均显示无生长，细胞学检查显示混合慢性和急性炎症细胞，大多数是小淋巴细胞与良性鳞状细胞和尿路上皮细胞。组织学上不存在显著的平滑肌组织。表面尿路上皮显示局灶性小巢，细胞特征平淡，提示轻度增生性慢性膀胱炎。下层结缔组织显示反应性纤维化伴一些间质出血，没有乳头状、原位或浸润性恶性肿瘤的证据。膀胱脓肿去除后三周，患者再次接受评估，她否认任何下尿路症状或耻骨上腹痛，体格检查没有任何异常。

图1：腹部和骨盆 CT 扫描显示腰大肌脓肿

图2：骨盆MRI显示左旁正中后下方膀胱壁有不明结构突出至膀胱（红圈）。

图3：膀胱镜照片：尿道前外侧膀胱壁不明确的隆起病变。

图4：在经尿道切除术期间拍摄的照片显示膀胱肿块呈黄色脓性液体，提示脓肿。

讨论：

膀胱颈脓肿是一个非常罕见的发现，有一例病例报告于1850年的《波士顿医学和外科杂志》。这篇社论中描述的患者是一名年轻男性，表现为明显的排尿困难，以及会阴部的重度深层次疼痛。从那时起，只有感染脐尿管囊肿和膀胱壁内脓肿的报告。与上述患者相反，我们的患者没有泌尿系统病史，在就诊前无症状。这种差异可以用女性和男性泌尿道之间的解剖学差异来解释。阻塞性下尿路症状在男性中更为常见，影响膀胱颈附近区域的病变更容易引起症状。该患者没有住院史或既往影像学检查，因此不清楚她的膀胱病变持续了多久，她的腹股沟疼痛很可能是髂腰肌脓肿引起的。

一个可能的解释形成多发性或复发性脓肿是免疫抑制。众所周知，糖尿病患者或因其他疾病或药物而长期免疫功能低下的患者发生局部和全身感染的风险显著增加。然而该患者不是糖尿病患者，没有使用任何免疫抑制药物。此外她没有器官移植史或任何抑制免疫系统的疾病，也没有尿路感染病史。这表明在免疫功能正常的患者中，泌尿系统脓肿的形成可能会自发发生。由于缺乏膀胱颈脓肿的文献，该患者在没有干预的情况下的处置情况仍不清楚。在腰肌脓肿恢复后，该患者可能会在膀胱脓肿中保持多年的无症状状态。因为患者的尿培养是阴性的，所以膀胱颈脓肿不太可能在没有梗阻的情况下导致血行播散或脓毒症，患者在肿清除后恢复良好，显示手术治疗对于女性膀胱颈脓肿可能是安全的选择。

总结：

根据目前的证据，膀胱脓肿形成背后的病理生理机制尚不清楚。根据其他脓肿的证据，可能适合通过切开、引流和抗生素治疗膀胱脓肿，但膀胱颈脓肿的最佳治疗方案尚不清楚。影像学检查显示病变未明确且髂腰肌脓肿患者可能需要进一步检查和病情检查，对膀胱镜检查期间偶然发现合并脓肿的患者可能需要进行进一步检查。

参考文献：

【1】S. Mitchell, “Abscess in the Neck of the Bladder,” The Boston Medical and Surgical Journal, vol. 43, no. 19, pp. 374-375, 1850.

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【3】L. Beland, C. Martin, and J. S. Han, “Lower urinary tract symptoms in young men-causes and management,” Current Urology Reports, vol. 23, no. 2, pp. 29–37, 2022.

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【5】C. Walker, “A case report of urachal abscess: a rare differential in adult abdominal pain,” Hawaii Medical Journal, vol. 69, no. 2, pp. 35-36, 2010, (In eng).