原发性前列腺腺鳞癌伴直肠浸润案例

导读前列腺腺鳞癌（pASC）是一种罕见的前列腺癌，占所有病例的比例

摘要：

前列腺腺鳞癌（pASC）是一种罕见的前列腺癌，占所有病例的比例<1%。它通常被认为是一种侵袭性变体，通常表现出显著的症状和/或转移性疾病。由于其罕见性，这种癌症的最佳管理方法仍然是未知的。我们介绍了一例pASC案例，患者接受了放疗和化疗，治疗后症状改善良好，局部控制良好。

简介：

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤（不包括皮肤癌），占男性所有新发癌症病例的20%，绝大多数前列腺癌（大约95%）属于腺癌亚型。前列腺腺鳞癌（pASC）是一种罕见的亚型，占所有前列腺癌的比例<1%，是一种侵袭性很强的恶性肿瘤，经常转移到骨骼、肝脏和肺部。

案例展示：

患者男，62岁，因下尿路症状、直肠出血及疼痛就诊于社区医院，进行直肠指检（DRE）后发现前列腺肥大且硬化，患者转诊至泌尿科进行检查并放置导尿管。患者总前列腺特异性抗原（PSA）为3.11ng/ml，尿液分析为阴性，安排了由计算机断层扫描（CT）、骨扫描和盆腔磁共振成像（MRI）组成的分期检查。骨扫描未发现骨骼转移的证据，盆腔MRI显示右侧前列腺癌广泛坏死，伴有明确的囊外扩散、精囊浸润和神经血管束受累，也侵犯了直肠系膜脂肪，疑似累及直肠浆膜的尾部/肛管的上部（图1）。胸部、腹部和骨盆CT显示以右外周前列腺为中心的2.8 cm肿块，与右侧精囊不可分离，紧邻直肠前壁，无远处转移性疾病的证据。患者接受了经直肠超声引导的前列腺活检（TRUS），结果显示为p63和Ker 903阳性的中度低分化鳞状细胞癌（图2）。并且存在前列腺周围脂肪浸润，在16个采样核心中的2个中存在非常小的同步Gleason 6腺泡腺癌的组分，占整个取样组织的1%。患者还进行了膀胱镜检查，以检查可能的尿道肿块或膀胱肿块，但未发现任何可疑病变。

由于局部浸润性原发性肿瘤侵犯直肠，患者无法进行手术。拟议的治疗方案包括局部放疗和化疗。对患者使用容量调制弧形疗法（VMAT）进行外照射放疗，剂量为40.05Gy，分15次进行。在开始放疗的10天内，患者直肠出血停止，直肠/盆腔疼痛开始显著减轻。2个月后复查CT扫描显示放疗治疗的原发病灶水平有反应。但不幸的是，CT显示疑似有新的肺结节转移（图3）。患者开始接受多西他赛化疗，剂量为75 mg/㎡，静脉注射，每3周一次。开始化疗后，3个月期间随访CT扫描显示患者疾病进展，伴有新的双侧肺结节和与新的肝脏转移性病变。在骨扫描上没有骨转移的证据，患者PSA水平保持＜4 ng/ml。

目前，该患者由姑息治疗门诊共同随访，以优化管理。从最初的表现开始到如今9个月后，患者的症状得到了很大的改善，他的直肠疼痛自放射治疗以来已显著减轻，镇静药物用量已逐渐减少，不再需要突破剂量。患者的导尿管也已经拔除。

图1：轴位T2加权MRI图像显示肿瘤的尾部与直肠尾部/肛管上部相邻，可能侵犯浆膜。

图2：经直肠前列腺活检的代表性组织病理学载片显示鳞状细胞癌与环绕神经的腺体结构紧密混合（×400 放大倍数）。IHC：由消旋酶、Ker 903（高分子量细胞角蛋白）和p63组成的DPIN 4混合物。

图3：胸部轴位CT扫描显示5 mm实性肺结节，怀疑转移性疾病。

讨论：

前列腺腺鳞癌是一种罕见的癌症，占所有前列腺癌的0.5%-1%。在监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库中仅报告了25例病例。有用的组织病理学检查可包括Ker903等染色剂，其存在可排除典型的前列腺腺癌，并且通常对具有鳞状分化的肿瘤进行染色。这些肿瘤也可以具有PSA和PAP（前列腺酸性磷酸酶）的阴性染色。

pASC患者通常表现出包括排尿困难、直肠/骨盆疼痛、急性尿潴留、尿路感染、血尿和由于转移引起的骨痛的症状。这些肿瘤也可以具有正常的血清PSA和PAP表现。前列腺腺鳞癌发生的风险因素可能包括既往放疗或激素治疗，该患者均未接受过这些治疗。在缺乏激素或放疗的情况下，已有几例记录在案的pASC病例，一些作者认为这可能反映了能够多向分化的多能细胞。不幸的是，这些形式的前列腺癌预后不良，中位生存期估计为12-14个月。该疾病在诊断时也经常被发现是转移性的，最常见的是扩散到骨骼和淋巴结。由于缺乏关于全身治疗方案的数据，目前尚不清楚化疗的预期反应率或免疫治疗的作用。一些人假设，当肿瘤中以鳞状癌为主要成分时，对ADT的反应很差。因此我们选择在该病例中不采用ADT，因为该患者的腺癌成分非常少。在肿瘤委员会审查后，由于直肠受累原因，该患者无法进行手术，因此决定使用序贯放疗和化疗。由于局部疾病占很大比例，肿瘤委员会认为根治性放化疗不太可能治愈该患者，并建议采用更温和的方法来平衡局部控制和毒性。因此我们选择了一个为期3周的放疗疗程，总剂量（40.05 Gy）高于通常用于纯姑息治疗的剂量，但略低于根治性治疗。这种治疗方案极好地缓解了症状，并改善了患者生活质量。

根据该病例，放疗和化疗可能是局部晚期和转移性鳞状细胞癌的一种有效的治疗方案。因此我们需要对患者进行持续随访，以确定更长期的总体症状获益。

总结：

前列腺腺鳞癌是一种罕见的侵袭性恶性肿瘤，缺乏数据来指导治疗。已发表的病例报告表明，手术较适合早期疾病，而化疗和放疗可用于更晚期的疾病。我们报告的pASC病例通过序贯放射治疗和多药化疗取得了良好的症状缓解效果和局部控制。

参考文献：

【1】C. C. S. A. Committee, Canadian Cancer Statistics: A 2020 Special Report on Lung Cancer, Canadian Cancer Society, Toronto, 2020.

【2】J. O. Long and J. T. Moncur, “Adenosquamous carcinoma of the prostate: a unique presentation of a rare entity and review of the literature,” AJSP: Reviews & Reports, vol. 25, no. 3, pp. 123–126, 2020.

【3】J. Wang, F. W. Wang, C. A. LaGrange, and G. P. Hemstreet, “Clinical features and outcomes of 25 patients with primary adenosquamous cell carcinoma of the prostate,” Rare Tumors, vol. 2, no. 3, pp. 130–134, 2010.

【4】A. V. Parwani, J. D. Kronz, E. M. Genega, P. Gaudin, S. Chang, and J. I. Epstein, “Prostate carcinoma with squamous differentiation: an analysis of 33 cases,” The American Journal of Surgical Pathology, vol. 28, no. 5, pp. 651–657, 2004.