腹腔感染（IAI）抗感染治疗方案要点速记
2023-05-15 14:38 浏览 ：3470
导读这种用法合理吗，指南如何推荐？
腹腔感染（IAI）是临床常见的急危重症之一，具有较高的发病率和病死率。多种腹部疾病可致IAI，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、各种原因导致的消化道穿孔、术后并发症及创伤等。
IAI包括急性细菌性腹膜炎、腹腔脏器感染以及腹腔脓肿等。常见病原菌有肠杆菌科细菌，也可见铜绿假单胞菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。其中厌氧菌在腹腔感染中是经验性治疗需要覆盖的病菌，如14.0%-75.5%的胆道系统感染患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。
抗感染治疗上必须覆盖革兰阴性需氧菌和革兰阴性厌氧菌。用于腹腔感染：
（1）只对革兰阴性厌氧菌有效的有克林霉素、甲硝唑。
（2）只对革兰阴性需氧杆菌有效的有氨基糖苷类、注射用第2-4代头孢、氨曲南、哌拉西林、环丙沙星、左氧氟沙星。
（3）对两者都有效的有头孢西丁、头孢替坦、替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、厄他培南、多立培南、亚胺培南、美罗培南、莫西沙星、替加环素。
在临床实践过程中，针对腹腔厌氧菌经验性治疗，碳青霉烯类或β-内酰胺类/酶抑制剂类联合使用硝基咪唑类的情况较为常见。这种用法合理吗，来看看指南如何推荐——
一、首先来看看《热病》的推荐
David N, Gilbert Henry F, Chambers George M, et al. 热病(抗微生物治疗指南)(46版), P22、P47.
二、外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识（2021）
中华医学会外科学分会. 外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识. 中华外科杂志, 2021, 59(3):161-178.
注：怀疑粪肠球菌感染时选择联合氨苄西林，怀疑屎肠球菌感染时选择（去甲）万古霉素替代氨苄西林，怀疑糖肽类耐药肠球菌感染时可选择利奈唑胺或达托霉素。
三、中国腹腔感染诊治指南（2019版）
中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组. 中国腹腔感染诊治指南（2019版）, 中国实用外科杂志, 2020(1):1-16.
四、胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(2019版)
中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(2019版). 中华外科杂志, 2019, 57(7) :481-487.
五、最后看一下《抗菌药物临床应用指导原则》
2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》, P100.
由于脆弱拟杆菌的耐药性逐渐增多，热病提醒克林霉素耐药率19%-35%、莫西沙星耐药率34%-45%、头孢西丁耐药率5%-30%、头孢替坦耐药率19%-35%；因此，克林霉素、莫西沙星、头孢西丁、头孢替坦这些药物已不推荐用于严重的厌氧菌感染。但脆弱拟杆菌对甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸钾、碳青霉烯类耐药罕见。
注：
++：推荐（体外实验活性可信、临床有效、指南推荐、桑福德指南推荐一线用药）；
+：敏感（体外实验有活性，与已知有活性药物相比疗效相仿，临床可能有效、但由于超广谱、毒性临床试验不多、缺少直接有效证据，列为二线用药）；
±：不确定（抗菌活性不确定，在某些病例某些类型感染时有效，但在其他类型或疗效不确定，或建议用于联合治疗或有导致治疗失败的报道）
结合上述指南或共识的推荐，IAI考虑厌氧菌混合感染时，β-内酰胺类/酶抑制剂与碳青霉烯类药物本身已有较强的抗厌氧菌作用，无需再联合硝基咪唑类等专性抗厌氧菌。而第三、四代头孢菌素与左氧氟沙星等自身抗厌氧菌效果较弱，需联合硝基咪唑类抗厌氧菌药物。
小插曲：虽然证据和结论如此，但笔者近期咨询华山医院抗感染知名专家，对于重症腹腔感染，该知名专家的观点是β-内酰胺类/酶抑制剂+硝基咪唑类是可以应用的，甚至碳青霉烯类+硝基咪唑类也是可以的。因此，还有许多问题值得我们讨论和深思。
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