收藏丨临床常见危重患者的观察要点及护理

急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；

慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。

皮肤粘膜

应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。

姿势和体位

观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义；如破伤风病人可出现角弓反张；急性腹痛常呈强迫体位；昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。

呕吐和排泄

注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。

危重症病人的识别

体温

正常值为36~ 37°C; 体温超过37°C称为发热， 多见于感染。低于35°C称为低体温，可见于全身衰竭。

脉搏

正常60~100 次/分、有力;同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR>100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全。

呼吸

正常16～20次/分、节律规则;同时听诊双肺，呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。

（1）频率异常呼吸过快: > 24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓: < <12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。

（2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。

（3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。

（4）声音异常蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。

（5）呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。

血氧饱和度

对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计，在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外) Sa02：95-100%

血氧分压血接近60mmHg，氧饱和度90%

血氧分压血< 50 mmHg，氧饱和度80%

血氧分压血40 mmHg，氧饱和度70%

血压

正常收缩压>90mmHg或平均动脉压> 70 mmHg (平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉- -SBP >80mmHg;股动脉- sSBP > 70mmHg;颈动脉- -SBP > 60mmHg。

神志

正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分;如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。

格拉斯哥昏迷量表

13-14 分轻度意识障碍, 9-12 分中度意识障碍, 3~8分重度意识障碍。

瞳孔

在自然光线下直径约为2～5mm，正常人瞳孔双侧等大，对光反应灵敏，呈圆形居中，边缘整齐。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。

尿量

少尿: 24小时尿量少于400ml, 或尿量少于17ml/h， 见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等；

无尿: 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭；

多尿: 24 小时尿量超过2500m1,常见于尿崩症、糖尿病等。

皮肤

黏膜紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血;皮肤弹性差:严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。

症状识别

A有生命危险的急危重症表现

B窒息及呼吸困难，大出血与休克

C昏迷

D正在发生的死亡

加强夜间病情观察

睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化。

夜间病情观察技巧

重点病人

应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。

特殊病人

心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤)。

不稳定病人

症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值。

看体位

发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷

休克:被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。

看呼吸

频率、节律、深度、声音

看循环

外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改变

听声音

自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。

异常声音：与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。

病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。