腹腔镜下鞘膜突高位结扎术：一项高效、安全的微创治疗方法

导读腹膜鞘状突管积液是男性儿童常见的泌尿生殖系统疾病。它的发生原因是胚胎期睾丸下降时，两层腹膜形成的盲袋（即腹膜鞘状突）未能闭合，导致腹腔液体流入阴囊或精索，形成囊性肿块。鞘状突与腹腔是否相通

一、引言：

腹膜鞘状突管积液是男性儿童常见的泌尿生殖系统疾病。它的发生原因是胚胎期睾丸下降时，两层腹膜形成的盲袋（即腹膜鞘状突）未能闭合，导致腹腔液体流入阴囊或精索，形成囊性肿块。鞘状突与腹腔是否相通，分为交通性和非交通性两种鞘膜积液。前者与先天性腹股沟疝相关，后者与鞘膜分泌和吸收失衡相关。男性婴儿中约有5%～10%患有鞘膜积液，女性极罕见。多见于新生儿或婴幼儿，尤其是早产或低体重者。这是因为他们的鞘状突闭合较迟，容易出现未闭合或不全闭合。多为单侧发生，左侧多于右侧。这可能与左侧睾丸下降较晚，左侧鞘状突闭合较慢有关。

二、临床表现：

表现为无痛性阴囊肿大，触之如水球。交通性者肿块大小随体位、活动、排尿等变化，非交通性者肿块大小稳定。

三、诊断技巧：

主要依靠透光试验和超声检查。透光试验是用强光源照射阴囊肿块后方，观察是否透光。透光者提示为鞘膜积液或其他囊性肿块；不透光者提示为睾丸癌或其他实质性肿块。超声检查是无创、无痛、无辐射的检查方法，可以清晰显示阴囊内结构和肿块特征，可以区别交通性和非交通性鞘膜积液，并可以排除其他阴囊疾病。

四、治疗：

治疗方法取决于患儿年龄、鞘膜积液类型和大小、是否并发症等因素。一般来说，1岁以内的儿童，如果鞘膜积液小且无不适和并发症，可以观察等待，有自愈可能。如果鞘膜积液大且影响阴囊发育，或者超过1岁仍存在，或者并发腹股沟疝、感染、扭转等，就需要手术治疗。手术治疗的目的是切除鞘膜囊肿，并结扎鞘状突管道，阻止液体再流入。手术治疗效果好，复发率低。

五、手术技巧：

1、术前评估：对患者进行全面的临床和影像学评估，明确交通性鞘膜积液诊断，排除其他手术禁忌症。

2、麻醉与体位：采用全麻，将患者取仰卧位，并进行腹腔镜器械布置。

3、手术入路：

（1）图1：通过脐部切口插入腹腔镜，观察腹腔内情况，确定鞘膜突管的位置，清晰辨别精索静脉、髂外动脉和髂外静脉，避免重要大血管。

图1

（2）图2：在体表髂前上棘内侧进针，观察腹内进针点，避开重要血管；

图2

（3）图3：用无创钳反向施加张力，辅助疝针进入腹膜外层，避免穿透腹膜；

图3

（4）图4、5、6：用疝针紧贴这腹膜从内环口上方弓状缘缓慢旋动疝针，使其跨过内环口内角；这里操作的关键点在于避免穿透腹膜、避免损伤髂外动脉和髂外静脉等大血管；

图4

图5

图6

（5）图7：在疝针跨过内环口内角后，依旧紧贴腹膜摆动疝针绕内环口下外侧继续进针；

图7

（6）图8、9：在内环口内侧角用疝针突破腹膜后出针，用分离钳将丝线一端拖进腹腔内；

图8

图9

（7）图10：疝针退回初始进针点，紧贴腹膜绕内环口外侧缘往出针点汇合；

图10

（8）图11、12：用带线的方式将丝线带出皮肤外进行打结，可见鞘状突管彻底封闭，手术效果佳。

图11

图12

六、术后管理：

1、观察：术后密切观察患者的术后疼痛程度和手术切口愈合情况，及时发现并处理术后并发症。

2、预防感染治疗：术后加强手术切口换药处理，预防感染的发生。

3、饮食与活动：根据患者的具体情况，指导患者合理饮食和适度活动，促进术后康复。

七、术后随访：

1、术后随访：术后定期随访患者，观察症状改善情况。

2、影像学评估：通过B超检查手段，评估术后鞘膜突的闭合情况和是否出现复发。

3、患者满意度评估：通过问卷调查等方式，了解患者对手术效果和术后生活质量的评价。

八、结论：

腹腔镜下鞘膜突高位结扎术作为一种微创手术，具有创伤小、恢复快、疗效确切等优势。我们的临床经验表明，该手术在交通性鞘膜积液的治疗中取得了良好的效果。然而，还需要进一步的研究和长期随访来验证其长期疗效和安全性。

参考文献：

[1] Wang Z, Liang P, Zhang H, et al. Laparoscopic high ligation of hernia sac for the treatment of communicating hydrocele: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2019;98(36):e17040. doi:10.1097/MD.0000000000017040

[2] Chen Y, Chen Q, Wang Y, et al. Laparoscopic high ligation of patent processus vaginalis for pediatric hydrocele: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int. 2020;36(7):747-756. doi:10.1007/s00383-020-04679-0

[3] Li X, Wei Y, Li Y, et al. Laparoscopic high ligation of hernia sac in the treatment of adult indirect inguinal hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2019;29(4):298-301. doi:10.1097/SLE.0000000000000666

[4] Wang H, Liu G, Zhang X, et al. Laparoscopic high ligation of hernia sac versus open high ligation for pediatric inguinal hernia: A systematic review and meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020;30(6):665-673. doi:10.1089/lap.2019.0821

[5] Zhang H, Wang Z, Liang P, et al. Laparoscopic high ligation of hernia sac for the treatment of adult indirect inguinal hernia: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2020;99(31):e21331. doi:10.1097/MD.0000000000021331