重磅！医药反腐趋严，此省开始严查医保工作人员，此类行为明确划入「红线」

近日，陕西省医疗保障局印发《陕西省医疗保障系统工作人员与管理服务对象交往行为管理办法（试行）》（以下简称《办法》）的通知，要求规范政商交往行为，构建“亲”“清”政商关系。

《办法》规定，未经批准，不得擅自前往管理服务对象开展调研或者参加由其举办（赞助）的会议、论坛、讲座等活动。

医保工作人员“红线”公布十类行为列入负面清单

《办法》明确，工作人员是指陕西省医保系统机关和直属事业单位全部党员干部职工等在编人员，以及返聘、借用和通过政府购买提供服务的人员。管理服务对象包括与医保业务直接相关的参保群众、医药生产流通企业、定点医药机构、相关专家等所有和医保业务相关联的法人、公民、机关和其他社会组织。

其中，对正当行为进行了具体划分。合规会议在按规定审批后，可正常开展，而因公产生的各类会议活动费用，在申报审批后也会按标准结清。

此外，医保系统工作人员按规定报批后，也可正常参加管理服务对象所属企业、商(协)会组织的培训班、学习班、研讨会等专业知识交流活动。简言之，符合规定的政商交往行为都可以正常进行。

而负面行为集中在工作人员与管理服务对象之间可能出现的违规行为。

明确了十项负面行为

《办法》明确，医疗保障系统工作人员与管理服务对象交往，要严格遵守《中国共产党廉洁自律准则》《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》等党规党纪和法律法规以及中央八项规定精神，坚守底线、不碰红线，不得有以下负面行为：

（一）服务人民的意识不强、态度不好、作风不实、工作不细，不能依纪依规及时有效解决群众举报、信访、投诉、咨询等问题。

（二）利用职权索贿受贿、吃拿卡要，违规接受宴请、收受礼品财物、转嫁消费、请托说情，与管理服务对象串通骗取医保基金。

（三）在执法检查工作中搞选择性执行，违规说情打招呼。对待管理服务对象亲疏有别、区别对待，提供特殊照顾或损害合法权益。

（四）利用工作中获得的内部信息为本人、配偶、子女及其配偶谋取不正当利益。泄露、扩散尚未公开事项或其它应当保密的内容，谋取不当利益，损害管理服务对象合法权益。

（五）利用职权干预和插手市场经济活动，在管理服务对象之间从事有偿中介。违规参股经营、兼职取酬，个人或者纵容、默许配偶、子女及其配偶在其职权领域从事经营活动，或向管理服务对象为他人或本人、家属及特定关系人谋取不正当利益。

（六）未经批准，擅自前往管理服务对象开展调研或者参加由其举办（赞助）的会议、论坛、讲座等活动。

（七）在交往活动中搞特权、耍大牌、当官老爷，向管理服务对象乱许诺、提不合理要求。

（八）漠视管理服务对象正当诉求、无视其困难，推诿扯皮、不作为、慢作为、“庸懒散拖”，对管理服务对象执法简单粗暴、搞“一刀切”，随意设置和提高申请事项办理条件和要求，违规指定中介服务机构，对管理服务对象乱检查、乱收费、乱罚款、乱摊派、乱募捐以及没有实质内容的调研、督导等干扰其正常活动的行为。

（九）向管理服务对象托办个人事项、承揽企业业务，或者以明显低于市场价格购买企业产品或服务。“新官不理旧账”，因工作岗位调整等原因，擅自改变或不执行生效的各类合同、协议、决定等。

（十）其它损害亲清政商关系、有损党、国家和政府形象、政府工作人员作风形象的言论和行为。

加强工作人员“八小时以外”活动监督

《办法》要求，陕西省医疗保障系统各级纪检监察机关（部门）切实负起专门监督责任，协助各级党委（党组）开展对工作人员与管理服务对象交往行为的监督管理，将工作人员与管理服务对象交往行为情况作为述职述责述廉、党风廉政建设主体责任检查考核、干部日常监督管理的重要内容。

要加强工作人员“八小时以外”活动监督，净化社交圈、生活圈、朋友圈、娱乐圈。要加强与工作人员家属特别是与其配偶的联系沟通,教育引导和鼓励家属多关心、多过问工作人员的思想和生活情况，并通过约谈、入户走访等方式，及时向家属了解工作人员“八小时以外”表现情况。

《办法》共提出10条“红线”，对工作人员在工作期间和私下社交领域层层把关，，可见，医疗反腐已经触及“深水区”，且呈现出越来越细化的趋势。

紧盯关键岗位人员，医保监管精细化

近段时间，有关医保监管的文件密集发布。除了医保系统外，针对医疗机构的管理也具体到了个人。

10月8日，国家医保局发布《<关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）>公开征求意见的公告》（简称《意见稿》）。

根据《意见稿》，将对定点医药机构的人员备案，每人都将对应一个编码，并对违规行为记分管理，扣分情况直接与医保服务开展挂钩。

此前，福建针对欺诈骗保行为进行了处分升级。根据福建卫健委发布的《公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处分建议表》，只要医院一年内发生1起骗取金额在5000元以上不足10万元的恶意欺诈骗保案件，科室负责人就有面临记过处分的风险。如果发生2起10万元以上或3起5000元以上不足10万元的骗保案件，则甚至有可能被直接撤职。

今年7月，纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治工作动员部署视频会议在北京召开。会议指出，深入开展医药行业全领域、全链条、全覆盖的系统治理。加大执纪执法力度，紧盯领导干部和关键岗位人员，坚持受贿行贿一起查，集中力量查处一批医药领域腐败案件，形成声势震慑。

智能化手段助力，医保监管全新升级

监管系统智能化升级也是反腐颗粒度细化的重要砝码。

9月13日，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，其中公布了两个重要时间点。

在智能化手段的助力下，医保监管将跨越到全新维度。今年5月1日开始正式实施的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》中提到，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的可启动飞行检查。

今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。今年的国家飞检将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。

根据国家医保局消息，截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。

10月9日，2023年度国家医疗保障基金飞行检查河北省启动会在唐山市召开。国家医保局党组成员、副局长颜清辉出席会议，作动员讲话，并带队在当地调研医保基金监管工作。

各项重磅接踵而至，在精细化和智能化的监管模式下，未来的医疗环境将呈现出全新态势。

来 源 | 华医网

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