以脑膜转移的视神经症状为首发表现的胃癌

导读患者，女，32岁，因“双眼视物模糊4个月，加重1月余”于2022年11月23日入院。2022年7月初患者无明显诱因出现双眼视物模糊，一过性黑矇，持续1-2min,可自行缓解，发作频率每天2-3次，发作时无头痛、头晕，无意识丧失，无四肢麻木或乏力等症状，未给予重视

基本病史

患者，女，32岁，因“双眼视物模糊4个月，加重1月余”于2022年11月23日入院。2022年7月初患者无明显诱因出现双眼视物模糊，一过性黑矇，持续1-2min,可自行缓解，发作频率每天2-3次，发作时无头痛、头晕，无意识丧失，无四肢麻木或乏力等症状，未给予重视。2022年10月双眼视物模糊逐渐加重，否认视野缺损，否认眼眶痛、球后痛，否认听力下降。当地医院眼底OCT检查示双侧视盘水肿，眼眶CT示双侧视神经增粗，头颅CT及甲状腺功能未见明显异常，给子泼尼松30mg/d治疗未见好转。2022年10月底在外院就诊，双眼B超示双眼玻璃体混浊伴后脱离，双眼视盘病变可能。眼眶MR增强示视神经和视路增粗，考虑视神经炎，给予乙酰唑胺，银杏酮酯，胞磷胆碱、甲钻胺等治疗，以上症状无明显改善。2022年11月5日起，出现阵发性头痛，呈针刺样，晨起后明显，每天发作7-8次，同时伴有眼眶疼痛。2022年11月23日我院眼科B超示双侧视神经水肿。患者病程中时有腹泻，10余次/天，无发热，腹痛，黑便贫血等不适主诉及征,1年内体重下降15kg左右。

入院后实验室检查

2022年11月24日行腰椎穿刺，脑脊液压力>320mmH2O.脑脊液常规：无色，清亮，白细胞计数9×106/L,红细胞计数1×106L,潘氏试验（+）。脑脊液生化（干式法）检查：葡萄糖3.1mmol/L,氯化物116mmol/L,蛋白质2470mg/L,乳酸2.36mmol/L,乳酸脱氢酶63U/L。脑脊液中见大量恶性肿瘤细胞；免疫组化染色结果：CK7(+)， CAM 5.2(+),Vi1lin(+),TTF-l(-)。符合转移性腺癌表现，消化道来源可能性大。脑脊液免疫参数报告提示：血脑屏障严重破坏，脑脊液24小时鞘内合成率结果偏高。

入院后修疗经过

经甘露得及甘油果精脱水降预内压治疗，头痛症状略有好转，11月29日复查腰椎穿刺，脑脊液压力降为150mmH20。头颅增强MRI未见明显异常，PET/CT及胸腹盆脸CT平扫提示：双侧领下、颈部、腋下，腹股沟区多发淋巴结肿大，盆腔占位；肠管积气、积液扩张（图1）。胃镜提示：全胃炎（糜烂性、重度），胃底、胃体、胃窦多发性糜烂溃疡；病理报告示：（胃体）低分化腺癌。肠镜提示：乙状结肠息肉，直肠黏膜炎症。故诊断为“胃低分化腺癌，cT4N+M1，IV期（淋巴结，盆腔，脑膜)，HER2未突变”。 

图1 CT检查表现A盆腔占位：B肠管积气、积液扩张

治疗方案及随访：患者最终确诊为胃癌脑膜转移(GCLM),给予甘露醇+甘油果糖+地塞米松+镇痛+营养神经等治疗，向患者家属解释病情及预后，建议行免疫治疗+SOX(奥沙利+替吉奥)化疗方案，最终患者及家属接受口服替吉奥治疗。患者自述症状有好转，后续未定期评估。患者死亡时间为2023年7月7日。总生存时间7.5个月。

临床特征归纳

(1)患者，女，32岁。以“双眼视物模糊，逐渐加重“为主要表现而就诊。

(2)影像学检查发现双侧视盘水肿和视神经增粗。

(3)缺乏消化道症状，在脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞后进行胃镜检查才确诊是胃癌脑膜转移。

（4）替吉奥单药化疗有一定疗效，从确诊起患者的生存时间为7.5个月。

诊疗经过讨论

胃癌脑膜转移概述与诊断

该患者因双眼视物模糊起病，外院辅助检查提示视盘水肿，头颅MR未见明显异常，以“视神经炎”治疗后未见好转。历经4个月，在我院以脑脊液细胞学诊断为导向，最终确诊胃癌脑膜转移，胃癌脑膜转移极为罕见，仅占所有胃癌转移的0.16%-0.82%。发生脑膜转移的胃癌Borrmann分型以III-IV型为主，病理学类型以低分化腺癌和印戒细胞癌为主[1-4]。以脑膜转移首诊的胃癌更为罕见，多小个案报道，早期诊断困难。该患者神经系统症状发生于消化道症状出现之前，提示临床上对某些有神经损害表现的患者，也应行全面的全身系统检查，头颅影像学检查无明显异常者，应积极行腰椎穿刺检查。GCLM诊断标 准：①有明确的胃癌病史：②临床上有新发的神经系统症状和体征；③脑脊液细胞学检查阳性；④典型的MRI影像学表现。凡具备①、②项加上③或④项即可诊断[5]。

胃癌脑膜转移脑脊液特点

该患者脑脊液常规、生化检查提示白细胞及蛋白质升高，潘氏试验（+），而葡萄糖及氯化物降低，与其他胃癌脑膜转移的文献报告一致[6]。胃癌脑膜转移的脑脊液癌细胞在形态上与肺癌、黑色素瘤及肾癌的脑膜转移有区别，如本例所见脑脊液癌细胞较大偏圆，可见“蕾丝样”突起，核分裂象易见；免疫组化：CEA(+)、Ki67(+)、CK7(+)、CAM5.2(+)、Villin(+)。

血脑屏障与脑膜转移癌

生理状态下，由于血脑屏障的存在会影响药物进入脑组织，在选择治疗药物时会考虑药物的血脑屏障通透性。血液中的化疗药物可以通过脉络丛进人脑脊液，从而抑制脑脊液中的肿瘤细胞，因此为脑膜转移患者选择治疗药物时，并不需要过多考虑药物本身的血脑屏障通透性，该患者替吉奥单药治疗后症状得到改善，且OS达7个月，提示即使是替吉奥单药口服对于胃癌脑膜转移也有一定的疗效。

胃癌脑膜转移的治疗与预后

目前胃癌脑膜转移患者的治疗手段主要包括外科手术(如Vp分流，Ommaya囊)、放疗、鞘内化疗、系统作全身性化疗、靶向治疗、免疫治疗、联合治疗、综台支特治疗等，主要目的是缓解神经系统症状，提高生活质量，延长生存期。有文献报道[7]，全身化疗和鞘内化疗可延长脑膜癌患者的生存时间。局部治疗（放疗，鞘内注射）、全身系统性化疗和联台治疗的有效率分别为50%、55.56%和82.54%，联台治疗的须果更佳[2]。曾有个案报道，利用鞘内注射甲氨蝶呤、替莫唑胺联合局部放疗治疗1例胃癌脑膜转移，无进展生存期达11个月[8]。胃癌脑膜转移患者的预后极差，伴随多种严重症状，生活质量差，既往研究报告的中位生存期为3.8个月，C0x多因素分析结果显示全身系统化疗是保护性因素[2]。该患者接受了替吉奥的全身系统化疗，OS达7个月，进一步表明系统性治疗的重要性。随着目前综合治疗的逐渐发展，期待未来胃癌脑膜转移患者有更长生存期，更佳生活质量。

总结

本例患者以双眼视物模糊等神经系统症状就诊，经过脑脊液细胞学检查后诊断为胃低分化腺癌脑膜转移。这种以脑膜转移为首发症状的情况非常罕见，需要进行全面的评估和治疗。需要注意的是，此类癌症转移病情比较复杂，需要多学科协作进行诊断和治疗。这需要包括神经外科、放疗、肿瘤科等不同专业的医生协作，制订个性化治疗方案。此外，对于存在神经系统症状的患者，积极缓解症状也非常重要，可以采用药物治疗和其他支持性治疗方法，以提高其治疗效果和生存质量。

参考文献

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7.HALINA R,ANNA N,MAGDALENA M.et al Breast cancerleptomeningeal metastasis:the role of multimodality treatment [J]Neur00mcol,2007,84(1):57-62.8.LIU Y.Leptomeningeal carcinomatosis from gastric cancer sucessfullytreated by the intrathecal methotrexate plus temoolomide and simultaneousradiotherapy:case report and literatures review[J].Cancer Biolher,2017,18(10):761-764.