随着前列腺癌诊治技术的迅速发展，国际前列腺癌管理指南在2024年迎来了重大更新[1]。此次由欧洲泌尿外科学会（EAU）、欧洲核医学协会（EANM）、欧洲放射治疗与肿瘤学会（ESTRO）、欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）、国际泌尿病理学会（ISUP）以及国际老年肿瘤学会（SIOG）联合发布的指南，对前列腺癌的筛查、分期及局部治疗进行了全面的调整和优化（图1）[1]。本文将结合最新指南和临床实践，详细解析这些更新内容，并提供实际应用中的经验分享，以帮助临床医生更有效地管理前列腺癌患者。
图1
一、前列腺癌的早期检测
1. 个体化筛查策略
2024年指南强调了筛查的个体化策略，建议从50岁开始对普通风险人群进行筛查，而对于存在家族史、非洲裔背景或其他高风险因素的患者，应考虑提前筛查。指南的核心思想是基于患者的个体预期寿命来决定筛查的必要性，特别是对于预期寿命小于10至15年的男性，过度筛查可能会带来不必要的负担和风险。因此，在这些情况下，医生应谨慎权衡筛查的利弊。
2. 多参数磁共振成像（mpMRI）的关键作用
mpMRI在前列腺癌筛查中的应用越来越受到重视。mpMRI能够显著提高筛查的精准性，减少不必要的活检，同时增加临床显著性前列腺癌（csPCa）的检出率（图2）[1]。对于影像学检查中表现出阳性结果的患者，指南建议结合靶向活检以提高诊断的准确性。mpMRI技术的进步正在逐步改变前列腺癌的早期检测流程，使得筛查更加安全、有效。
图2
3. PSA检测及风险预测工具
PSA仍然是前列腺癌筛查的基础检测指标，但单一的PSA值判断已不足以提供全面的风险评估。结合临床变量（如年龄、家族史和种族）的风险预测工具，以及更多的生物标志物和影像技术，可以减少临床上无意义的前列腺癌的检出。例如，Stockholm3测试结合了多种生物标志物和风险因素，对前列腺癌的预测更为准确，有助于减少不必要的mpMRI检查。
二、前列腺癌的分期
1. 分期技术的进步
前列腺癌的TNM分期仍然是标准分期方法，但影像学技术的进步，特别是mpMRI和PSMA PET/CT的应用，显著提高了分期的准确性。在局部分期中，mpMRI为肿瘤的局部扩展提供了更精确的信息，而PSMA PET/CT被证明在检测转移性前列腺癌方面具有更高的敏感性和特异性（图3）[1]。因此，PSMA PET/CT应作为优先选择，用于评估可能的转移病灶。
图3
2. PSMA PET/CT的应用优势
PSMA PET/CT技术在检测前列腺癌转移病灶方面表现出色。与传统影像学相比，PSMA PET/CT能够更准确地识别前列腺癌的转移，并为治疗决策提供关键信息。多项研究表明，这种技术不仅在局部分期中有较高的诊断效能，还能够更加精确地评估远处转移，尤其是骨和淋巴结转移。因此，在临床实践中，PSMA PET/CT正在成为高风险患者初次分期的重要工具。
三、前列腺癌的治疗策略（图4）[1]
1. 低风险患者的管理——主动监测
对于低风险前列腺癌患者，主动监测（AS）仍然是推荐的管理策略。主动监测的核心目的是避免过度治疗，在维持高生活质量的同时确保患者的疾病控制。2024年指南特别强调了基于mpMRI和靶向活检的主动监测方案，通过更加精确的分层筛查和随访策略，显著减少了因肿瘤进展而错失治疗时机的风险。
在实践中，主动监测应包括定期的PSA检测、数字直肠检查（DRE）以及必要时的重复mpMRI检查。对于适合主动监测的患者，这种管理方式能够显著减少不必要的治疗及其相关副作用，是低风险患者的一种有效管理选择。
2. 中风险患者的治疗个体化
中风险前列腺癌的管理需要对肿瘤进展的风险与患者的健康状况进行细致评估。指南建议对于部分ISUP 2级患者（如肿瘤负担较小的患者）可以考虑继续采取主动监测，但对于侵袭性更强的中风险患者，根治性手术或放疗仍然是首选治疗方案。临床中，需要综合考虑患者的个体情况，选择最合适的治疗策略。
3. 高风险患者的综合治疗
对于高风险前列腺癌患者，多学科联合治疗仍是关键。根治性前列腺切除术（RP）结合扩展淋巴结清扫术（ePLND）或放疗与长期ADT的结合治疗已被证明在改善患者预后方面具有显著效果。特别是对于cN1（淋巴结阳性）的患者，联合局部治疗和长期ADT能够显著延长患者的无转移生存期和总体生存期。此外，最新研究表明，对于某些高风险患者，加入阿比特龙或多西他赛等药物可以进一步提高治疗效果。
图4
四、临床实践经验分享
在我多年的临床经验中，前列腺癌的管理始终需要在早期检测、精准分期与个体化治疗之间找到平衡点。2024年指南的更新为我们的实践提供了更加全面的指导。例如，通过mpMRI和PSMA PET/CT等先进影像技术的应用，我们在前列腺癌的早期检测和精准分期中取得了显著进展。在低风险患者中，主动监测已成为减少过度治疗的有效方法，而对于中高风险患者，多学科联合治疗策略的应用显著提高了治疗效果。
在临床应用中，我们始终强调个体化治疗的重要性。通过与患者的深入沟通，结合他们的健康状况、个人偏好以及肿瘤的进展风险，制定最佳的治疗方案，既能有效控制疾病，也能最大程度地保障患者的生活质量。
五、结论
2024年前列腺癌指南的更新为临床实践带来了新的循证依据与治疗选择。通过更精准的检测工具和更个性化的治疗方案，医生可以为前列腺癌患者提供更为全面的管理。在未来的实践中，我们将继续基于这些最新指南优化诊疗流程，帮助更多患者获得最佳的治疗结果。
参考文献：
[1] P. Cornford, Roderick C.N. van den Bergh, E. Briers et al., EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer—2024 Update. Part I: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent, Eur Urol (2024), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2024.03.027
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