非肌肉浸润性膀胱癌（NMIBC）是泌尿外科常见的疾病类型，其治疗的主要目标在于预防肿瘤复发和进展。传统的标准经尿道膀胱肿瘤切除术（SR）是通过分块切除肿瘤来实现的。然而，这种方法的肿瘤控制效果并不理想，且肿瘤碎片可能导致复发风险。近年来，经尿道膀胱肿瘤整体切除术（ERBT）逐渐成为NMIBC手术治疗中的一种替代方法。本文基于我在实际临床工作中的经验，结合一项多中心、随机、第三期临床试验的结果[1]，探讨ERBT在治疗非肌肉浸润性膀胱癌中的应用优势，并分享我的临床实践心得。
一、ERBT与SR的对比及亮点
在NMIBC的治疗中，ERBT的最大亮点在于其通过整体切除肿瘤，减少了肿瘤碎片散播的风险，从而显著降低了肿瘤的复发率。根据该随机、第三期临床试验的结果，ERBT组的1年复发率为29%，显著低于SR组的38%（p = 0.007）。这一数据表明，ERBT相较于传统的SR具有更好的肿瘤控制效果。
1. 更低的肿瘤复发率
肿瘤的复发是NMIBC患者术后面临的主要挑战之一。在传统的SR过程中，由于肿瘤被分块切除，可能导致肿瘤细胞在膀胱内漂浮，并重新附着在膀胱壁上，进而引发复发。相比之下，ERBT通过一次性完整切除肿瘤，极大减少了这种肿瘤细胞重新附着的机会。该研究结果显示，ERBT组在1年内的复发率仅为29%，而SR组的复发率则高达38%，这一显著的差异（p = 0.007）凸显了ERBT在降低复发率方面的优势（图1）[1]。
我在临床实践中也观察到了这一点。在采用ERBT治疗的患者中，复发率明显低于以往采用SR治疗的患者。尤其是在肿瘤较小（1-3厘米）、为单个肿瘤以及中等风险的患者中，ERBT的效果尤为突出。
图1
2. 病变进展的控制
该研究还分析了患者在术后1年内是否有病变进展至肌肉浸润性膀胱癌（MIBC）的情况。结果显示，ERBT组没有患者出现病变进展，而SR组中有3名患者（2.6%）出现了MIBC的进展，尽管这一差异未达到统计学显著性（p = 0.065）。这一结果显示出ERBT在控制病变进展方面可能具备更好的潜力（图2）[1]。
在我的临床实践中，ERBT在降低病变进展风险方面也展现出了积极的效果。患者在接受ERBT治疗后，定期随访中很少出现MIBC进展的情况，这为患者的长期预后带来了希望。
图2
3. 手术的技术成功率和操作时间
ERBT的另一个亮点在于其技术成功率较高。在该研究中，ERBT组有88%的患者成功完成了ERBT手术，尽管有12%的患者由于技术困难（如肿瘤位置在膀胱顶部或肿瘤质地坚硬）需要转换为SR。然而，总体来看，ERBT的可行性较好，尤其是在经验丰富的泌尿外科医生操作下。
尽管ERBT手术的中位时间为28分钟，较SR组的22分钟更长（p < 0.001），但这一差异对患者的总体住院时间并未产生显著影响。此外，ERBT手术时间的增加可以通过更低的复发率和病变进展率来弥补（图3）[1]。我的个人经验也表明，随着对ERBT技术的逐步掌握，手术时间会逐渐缩短，并且并不会对患者的安全性产生不利影响。
图3
4. 并发症的比较
在手术并发症方面，ERBT和SR的表现相当。在30天的术后并发症分析中，ERBT组和SR组的总并发症发生率分别为15%和13%，两组差异无统计学显著性（p = 0.6）。轻度并发症（1-2级）的发生率也相近，ERBT组为13%，SR组为13%（p = 0.9）。重度并发症（3-4级）在ERBT组发生率为1.4%，主要表现为急性冠状动脉综合征和肺栓塞，而SR组没有报告严重并发症（p = 0.5）[1]。
这些数据表明，ERBT在并发症的发生率和安全性上与SR相当，并未增加患者的手术风险。我在实际操作中也观察到，尽管ERBT的操作相对复杂，但如果严格按照操作规范进行，术后并发症率并不会显著增加，患者的总体安全性良好。
5. 术后管理和残留疾病
ERBT组和SR组在术后管理方面的表现相近。两组的膀胱逼尿肌取样率、术后膀胱冲洗和单次术后膀胱内化疗药物（如丝裂霉素C）的使用率均无显著差异。此外，在ERBT组的患者中，成功完成第二次经尿道切除手术的比例与SR组相当，表明ERBT手术后的残留疾病率与SR并无显著差异。
6. 临床应用的挑战和对策
尽管ERBT在降低复发率、控制病变进展和维持安全性方面表现出色，但在临床应用中仍存在一些挑战。例如，ERBT技术相对较为复杂，对泌尿外科医生的操作技能要求更高。特别是在处理肿瘤位置较为特殊或肿瘤质地较硬的患者时，手术的难度和时间会有所增加。
为了应对这些挑战，我在实践中采取了多种措施。首先，通过加强术前评估，尤其是在肿瘤位置和大小的判断上，确保选择合适的患者进行ERBT手术。其次，通过手术模拟和培训，提升自身及团队在ERBT手术中的操作技巧。最后，在术后管理中，密切关注患者的复发和并发症情况，确保患者能够及时获得必要的治疗和随访。
二、结论
综上所述，ERBT在非肌肉浸润性膀胱癌的治疗中表现出色，特别是在降低复发率和控制病变进展方面具有显著优势。尽管ERBT技术相对复杂，但其在临床应用中的安全性和可行性已经得到验证。通过加强术前评估、提升操作技能和密切术后管理，ERBT有望成为未来NMIBC手术治疗的首选方法。未来，我们期待更多的研究能够进一步证实ERBT的长期优势，并推广这一技术的应用，为更多患者带来益处。
参考文献：
[1] Yuen-Chun Teoh J, Cheng CH, Tsang CF, et al. Transurethral En Bloc Resection Versus Standard Resection of Bladder Tumour: A Randomised, Multicentre, Phase 3 Trial. Eur Urol. 2024;86(2):103-111. doi:10.1016/j.eururo.2024.04.015
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