肱骨远端骨折术后继发尺神经麻痹的处理

骨科 骨外科 2024-09-23 09:31  浏览 :5866
导读肱骨远端骨折是四肢骨折中比较复杂、严重的类型,手术治疗难度大,并发症多。尺神经功能障碍是肱骨远端骨折术后常见的并发症之一;其发生有许多潜在的病因,比如内固定物的摩擦、骨痂或者异位骨化组织压迫、瘢痕组织粘连卡压尺神经出现继发性尺神经麻痹

肱骨远端骨折是四肢骨折中比较复杂、严重的类型,手术治疗难度大,并发症多。尺神经功能障碍是肱骨远端骨折术后常见的并发症之一其发生有许多潜在的病因,比如内固定物的摩擦、骨痂或者异位骨化组织压迫、瘢痕组织粘连卡压尺神经出现继发性尺神经麻痹。麻痹的症状表现为伤侧手掌尺侧及环小指掌侧皮肤感觉减退、麻木,伴有刺痛感,体征上表现为手部尺侧小鱼际肌萎缩,环小指屈曲挛缩等畸形。

尺神经前置则是肱骨远端骨折内固定术中常用的尺神经保护手段,理论上通过该操作可以为尺神经提供更好的软组织覆盖,但对尺神经进行前置处理需要对神经近远端进行更广泛的松解,可能增加尺神经的损伤和破坏尺神经的血运。所以对于肱骨髁间骨折内固定术中,尺神经前置是否更有益于预防术后尺神经功能障碍一直存在着争议。

笔者在肱骨远端骨折固定术中特别注意保护尺神经,并不常规对尺神经进行前置,大部分患者并未出现继发性尺神经损害,但仍有少数患者术后发生尺神经麻痹的表现。对于出现尺神经损害的患者,及早进行尺神经松解及前置是尺神经恢复的前提条件。

病例资料:患者女,64岁,因“左肱骨远端骨折内固定术后、左手麻木8个月”入院。查体:左上臂下段、左肘部后方可见陈旧疤痕,局部可触及内固定物,无压痛,无骨擦音、骨擦感,左肘部屈伸活动可,左手骨间肌萎缩,“爪”形手,尺神经支配区皮肤感觉减退,Tinel征阳性,夹纸试验阳性,指端血运可。神经肌电图:左侧尺神经肘和肘以下损害,重度损害。2024-8-13我院X线:左肱骨远端骨折内固定术后改变,内固定术区骨折端对位、对线良好,骨折端愈合良好,骨折线消失。


患者术后出现尺神经麻木后,已先后给予药物及中频脉冲电、针灸等保守治疗,但无明显改善,为避免尺神经进一步损害,遂决定行内固定取出+尺神经松解前置术。

手术步骤:沿左肘部原手术疤痕边缘左梭形切口,切除疤痕,切开皮下组织,显露内侧肌间隔及尺神经,术中见左肘尺神经在尺神经沟附近出现疤痕粘连及卡压,自内侧肌间隔下段至肘管出口处可见多处疤痕卡压及粘连,部分疤痕呈条索状,尺神经滑动不良,受卡压部位神经少许变性,外膜稍紧张。将尺神经自内侧肌间隔至肘管出口的疤痕粘连带彻底清除,切开缩窄的神经外膜,注意暴露尺神经周围的营养血管,松解后滑动尺神经未见明显卡压及粘连,滑动自如,显露并取出肱骨远端内侧钢板及螺钉。将皮肤及筋膜皮瓣向前内侧进一步分离,显露屈肌及旋前圆肌起点,利用锐利刀片在屈肌及旋前圆肌起点切取肌肉瓣,将游离的尺神经前移至肱骨内上髁前方并填入切除好的肌肉瓣内,疏松无张力缝合固定。

肱骨远端骨折术后尺神经松解需注意以下几个要点:

1.查看患者初次内固定手术记录,了解第一次手术中对尺神经是否已进行了前移,从而判断目前尺神经的大概位置,避免出现医源性损伤。

2.术中切开皮肤后,需小心分离深筋膜,可用手触摸判断尺神经的位置,内固定术后,较多疤痕组织,术区范围的尺神经可能被疤痕包裹,辨认不清可能会被误伤。

3.松解尺神经时应注意保留神经外膜的血管,以免损伤尺神经的营养血管,继发缺血改变。

术后予抗炎消肿、营养神经治疗,经过以上处理后,患者左手麻木症状缓解,爪形手改善,抓握力量改善。

讨论:

尺神经沟是位于肱骨内上髁后方的一浅沟,有尺神经经过。在肱骨远端骨折内固定术中,若骨折移位不明显,尺神经沟解剖未受到明显破坏,尺神经原位时不影响内固定物的放置,张力无明显增加、位置稳定、无滑脱表现,可不做尺神经前移。如果出现尺神经沟处骨组织已经破坏、内固定物放置时影响尺神经原有解剖位置、预计骨痂或瘢痕形成会造成神经受压等因素,则建议行尺神经前置术。肱骨远端骨折后产生的移位,容易使尺神经受到牵拉、压迫,即使当时没有尺神经损伤症状,后期仍可能出现因为瘢痕增生、肘管的狭窄或肘外翻导致的迟发型尺神经炎。

对于继发出现的尺神经炎,经过理疗,药物治疗无好转,并且已出现尺神经支配区皮肤感觉减退、神经源性疼痛以及手功能障碍者,则需要积极考虑行尺神经松解术。若长久不处理,受到压迫的尺神经持续性缺血变性,有可能造成不可逆的损伤。术后一般观察3~6月,若无好转,则尽早行神经松解。松解时视骨折愈合的情况确定是否需要早期取出内固定,若骨折愈合不牢固,应考虑保留内固定,以免过早拆除后出现再次骨折。若骨折已骨性愈合,可松解神经的同时拆除骨折内固定。

松解尺神经时,近端应从上臂内侧肌间隔开始,远端尺神经游离至尺侧腕屈肌,要特别注意保护尺侧腕屈肌的肌支,注意保护尺神经在肘部的血供。在松解时,引起粘连及卡压的疤痕需彻底切除,松解后被动滑动尺神经,确保尺神经无阻挡及牵扯。在疤痕卡压明显的部位,需切开尺神经被膜,彻底松解。当尺神经彻底松解后可前移,则需在肱骨内髁前方创建皮下组织隧道或者肌肉隧道,并且最大程度屈伸肘关节进行测试,确保前移的尺神经躺在疏松柔软的组织中,不再受到卡压及牵拉。

综上所述,肱骨远端骨折内固定术后较易继发尺神经损害,因此在术中需特别注意对尺神经的保护,根据术中具体情况决定是否进行尺神经前移。但无论如何处置,继发性尺神经损害仍可能出现,一旦患者术后早期即发生尺神经支配区感觉减退,需积极随诊观察,及早介入药物治疗、理疗等,若观察数月无明显好转,并且出现功能障碍,则应考虑尽早行尺神经松解前移处理,以最大程度恢复尺神经的功能。


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董福 骨科-创伤骨科|主任医师 北海市人民医院
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