良性前列腺增生（BPH）是中老年男性中常见的泌尿系统问题，随着年龄的增长，其引发的下尿路症状（LUTS）逐渐加重，对患者生活质量产生显著影响。美国泌尿外科学会（AUA）于2023年修订了BPH/LUTS的管理指南，为临床医生提供了基于最新证据的治疗策略更新（图1）[1]。本文将针对其中的药物治疗、手术治疗和微创治疗更新进行解读，并结合临床实践进行分享。
图1
一、药物治疗的最新进展
药物治疗是LUTS/BPH患者的常见一线治疗方式，尤其适用于症状较轻或中度的患者。新版指南对几类常用药物及其联合治疗策略进行了更新，强调了药物使用的安全性和个体化治疗的必要性（图2）[1]。
1. α受体阻滞剂与抗胆碱能药物联合治疗
α受体阻滞剂（如坦索罗辛、特拉唑嗪）一直是BPH药物治疗的核心药物，主要通过放松前列腺平滑肌和膀胱出口处肌肉来缓解症状。针对以储存症状为主的患者，指南建议可联合使用抗胆碱能药物，如托特罗定或索利那新，这类药物有助于缓解膀胱过度活动症状。然而，抗胆碱能药物在老年患者中的使用存在一定风险，尤其是对于55岁以上患者，长期使用抗胆碱药物可能增加认知障碍的风险。在临床中，合并尿急、夜尿频繁的患者对这种联合治疗反应良好，但需特别注意老年患者的认知功能，避免因药物使用而导致认知功能下降。我们在实际应用中发现，治疗前进行膀胱残余尿量评估至关重要，这有助于识别那些可能出现尿潴留风险的患者，确保治疗安全性。
2. β3肾上腺素能受体激动剂的应用
另一种新型药物治疗方案是β3肾上腺素能受体激动剂（如米拉贝隆）与α受体阻滞剂联合使用，主要针对储存症状为主的患者。β3受体激动剂通过促进膀胱逼尿肌的松弛，从而减轻膀胱过度活动引起的症状。与抗胆碱能药物相比，米拉贝隆对认知功能的影响较小，因此成为认知功能较差或抗胆碱药物不耐受患者的优选方案。实际治疗中，米拉贝隆在改善储存症状方面表现突出，尤其适合老年患者及合并认知障碍的患者。对于这类患者，β3受体激动剂的副作用更少，临床反应稳定，成为越来越多患者的安全选择。
3. 他达拉非的应用
他达拉非是一种磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE-5），在BPH的治疗中也占据了一席之地。最新指南建议，对于存在LUTS/BPH的患者，可以考虑将低剂量的他达拉非（每日5mg）与α受体阻滞剂联合使用。这一组合尤其适合伴有勃起功能障碍（ED）的患者，因为他达拉非对改善ED也有帮助。在治疗过程中，许多患者不仅关注尿路症状的改善，还希望提高性功能质量。对于那些合并勃起功能障碍的患者，联合使用他达拉非和α受体阻滞剂，不仅能显著改善排尿困难，也能恢复部分性功能。这种双重获益的治疗方案受到许多患者的青睐。
图2
二、手术治疗的进展
对于药物治疗无效或前列腺体积较大、症状严重的患者，手术干预依然是主要选择。最新指南对几种手术方法进行了更新，尤其是在技术发展和手术效果方面进行了详细阐述（图3）[1]。
1. 光选择性汽化术（PVP）
PVP利用激光技术通过蒸发多余前列腺组织来缓解尿路梗阻，是一种微创的手术选择。新版指南建议，对于前列腺体积小于80克的患者，PVP可以作为一种有效的选择，特别是那些使用抗凝药的患者。相较于传统的经尿道前列腺切除术（TURP），PVP的出血风险较低，因此更适合有出血倾向的患者。我们发现，PVP在治疗小体积前列腺患者中效果显著，且术后恢复快。尤其是那些因抗凝治疗而无法接受其他手术的患者，PVP为其提供了一种安全有效的选择。这一手术方式在减少出血风险的同时，保持了良好的症状改善效果。
2. 激光前列腺切除术（HoLEP和ThuLEP）
激光前列腺切除术是针对大体积前列腺的一种有效选择，尤其是HoLEP（钬激光前列腺切除术）和ThuLEP（铥激光前列腺切除术）。这些手术方法的优势在于能够彻底切除前列腺组织，适用于前列腺体积超过80克的患者。最新研究表明，HoLEP与TURP在疗效方面相当，且术后出血和并发症的发生率更低。对于体积较大的前列腺患者，激光切除术的效果往往更加显著，术后恢复时间较短。我们发现，这类手术在需要快速恢复的患者中具有特别的优势，尤其是术后尿控功能恢复较好，且并发症少，广泛适用于不同年龄段的患者。
图3
三、微创治疗的创新
除了传统的药物和手术治疗，近年来微创治疗方法在LUTS/BPH管理中逐渐受到关注。新指南中提到了一些最新的微创技术，并对其疗效和适应症进行了详细描述。
1. 水蒸气热疗（WVTT）
水蒸气热疗是一种微创的前列腺治疗方法，主要通过热蒸汽消融前列腺组织来减轻尿路梗阻。指南建议，WVTT适用于前列腺体积在30至80克的患者，并且长期随访结果显示，患者症状和生活质量有显著改善。在临床应用中，WVTT是一种简单快捷的手术选择，适用于那些不愿接受传统手术的患者。其治疗过程短，恢复时间快，术后并发症少，因此在一些中度症状患者中反响良好。长期随访结果也显示，WVTT能够提供持续的症状缓解。
2. 前列腺动脉栓塞术（PAE）
PAE通过阻断前列腺动脉的血液供应来缩小前列腺体积，从而减轻LUTS。虽然该技术已经在一些研究中显示了其短期效果，但指南建议PAE应仅限于特定患者，尤其是那些不适合其他微创手术或对其他治疗无效的患者。对于PAE，虽然操作技术较复杂，但在某些特殊情况下是一个有效的选择。我们曾在合并心血管疾病且无法耐受传统手术的患者中成功应用该技术，显著改善了患者的症状。然而，由于PAE的长远疗效仍需更多研究支持，因此目前尚未作为主流治疗方式推广。
3. 临时植入的前列腺装置（TIPD）
TIPD是一种新兴的微创技术，旨在通过植入一个临时装置来保持前列腺开放，从而缓解LUTS。指南建议TIPD适用于前列腺体积在25至75克的患者，且无中叶阻塞的患者。在一项随机对照试验中，TIPD显示了较好的短期效果，但其长期疗效仍需进一步研究。临床中，对于那些不愿接受永久植入物或侵入性手术的患者，TIPD提供了一个新的选择。虽然该技术尚未广泛应用，但其安全性和有效性在一些试验中已有初步验证。随着更多研究的推进，TIPD或许能为更多患者提供有效的症状缓解。
四、结论
随着BPH/LUTS管理的不断进展，临床医生在选择治疗方案时需要综合考虑患者的症状严重程度、前列腺体积以及合并症等因素。药物治疗在改善症状方面仍然是首选，但对于药物无效或症状严重的患者，手术和微创治疗提供了更多选择。临床实践中，个体化治疗、细致的术前评估和术后随访对于优化患者结局至关重要。
参考文献：
[1] Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol. 2024;211(1):11-19. doi:10.1097/JU.0000000000003698
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