2024版慢性肾脏病管理指南解读：从早期干预到延缓肾功能衰退

导读尽管最新的慢性肾脏病(CKD)指南对疾病的早期筛查、分期管理和药物治疗进行了详细阐述，实际应用中仍存在不少挑战，尤其是如何尽早干预以延缓肾功能恶化。

1. 背景与挑战 

慢性肾脏病（CKD）是全球范围内日益严重的公共健康问题。其病程隐匿，许多患者在确诊时已处于中晚期，甚至伴随严重的肾功能不全或需要透析治疗。慢性肾脏病不仅对患者的生活质量造成极大影响，还增加了心血管疾病的风险。尽管最新的CKD指南对疾病的早期筛查、分期管理和药物治疗进行了详细阐述，实际应用中仍存在不少挑战，尤其是如何尽早干预以延缓肾功能恶化。 

2. CKD的早期诊断与风险评估 

根据指南，慢性肾脏病的早期筛查应着重关注高危人群，包括糖尿病患者、高血压患者以及有肾脏病家族史的个体。通过定期监测肾小球滤过率（GFR）和尿白蛋白/肌酐比值（ACR），可以尽早发现CKD的早期迹象。

然而，在临床实际中，许多患者直到出现明显症状时才进行检查，此时往往已进入CKD的中晚期。我在门诊工作中发现，很多糖尿病和高血压患者忽视了定期肾功能检查，特别是那些病情控制较好的患者。因此，作为临床医生，我们应积极向高危人群普及慢性肾脏病的早期筛查，并通过系统的健康教育提高患者对定期检查的重视。 

此外，指南建议使用CKD-EPI公式估算GFR，而不是仅依赖血清肌酐水平。因为肌酐水平受多种因素影响，特别是老年患者，其肌酐水平可能在正常范围内，但实际肾功能已显著下降。因此，我通常会结合患者的年龄、性别和体重等多因素进行评估，以提高诊断的准确性。

 

3. CKD的分期管理

根据病程个体化治疗 慢性肾脏病分为五期（CKD 1-5期），根据患者的GFR和尿白蛋白排泄水平进行分期管理。指南强调，早期CKD的管理重点是控制病因（如高血压、糖尿病等），防止肾功能的进一步恶化，而晚期CKD则应着重管理并发症，如贫血、骨病和酸碱失衡等。 

对于早期CKD患者，指南推荐通过严格控制血糖和血压，延缓肾功能的恶化。例如，ACE抑制剂和ARB类药物在伴随蛋白尿的CKD患者中具有重要的保护作用，可以降低尿蛋白排泄并延缓肾功能衰退。在我的临床实践中，这类药物的使用效果显著，但也需要密切监测患者的血钾和肾功能变化，尤其是在CKD 3期及以上的患者中。 

对于晚期CKD患者，管理的复杂性显著增加。贫血、骨矿物质代谢紊乱、高钾血症等并发症的出现不仅影响患者的生活质量，还可能加速病情恶化。

因此，我在管理CKD 4期或5期患者时，会根据指南的建议，进行规范的贫血治疗、钙磷代谢管理以及钾水平监控。与此同时，随着肾功能的进一步下降，我会提前规划透析或肾移植等终末期治疗方案，并与患者及其家属充分沟通，确保治疗的顺利衔接。

 

4. 降压目标与药物选择

兼顾肾脏与心血管保护 对于伴有高血压的CKD患者，指南建议将血压控制在130/80 mmHg以下，尤其是伴有蛋白尿的患者。ACE抑制剂或ARB类药物作为首选降压药物，能够有效减轻肾脏负担，并减少尿蛋白的排泄。 

然而，在临床实践中，ACE抑制剂和ARB类药物的使用并非总是一帆风顺。一些患者在使用这类药物后出现血钾升高或肌酐水平升高的情况，尤其是在CKD中晚期患者中较为常见。

这时，临床医生需要权衡药物的肾脏保护作用与潜在的副作用风险。如果血钾水平持续升高或肾功能进一步恶化，我通常会考虑调整药物剂量，甚至暂时停药，同时寻找其他降压方案。 此外，CKD患者往往合并心血管疾病，尤其是随着病情进展，心血管并发症的发生率显著增加。因此，降压治疗不仅要关注肾功能保护，还需要兼顾心血管保护。在临床上，我会结合患者的心血管风险，选择合适的降压药物，避免因单纯追求降压目标而忽略了心血管安全性。 

 

5. 生活方式干预

患者教育与依从性 慢性肾脏病患者的生活方式干预在管理中占有重要地位，尤其是在早期CKD患者中。指南推荐患者限制钠盐摄入（每日不超过2克）、增加体力活动、戒烟限酒等。这些措施不仅有助于控制血压和血糖，还能延缓肾功能的进一步损伤。

然而，实际工作中，许多患者难以长期坚持这些生活方式改变，尤其是饮食限制往往难以被严格执行。例如，限盐饮食对很多老年患者来说挑战较大，他们往往无法适应淡口味的饮食。

因此，在生活方式干预的建议中，我通常会从小处着手，帮助患者逐步减少盐的摄入，例如建议他们在烹饪时使用低钠盐，或者减少腌制食品的摄入量。这种循序渐进的方式较容易被患者接受，也能提高干预的长期效果。 此外，患者的依从性也是CKD管理中的一大挑战。很多患者在初期由于无明显症状，对疾病的严重性认识不足，往往对医生的建议不够重视。为此，患者教育显得尤为重要。我在门诊中常常通过具体案例或数据向患者解释CKD的长期危害，尤其是未能早期干预的后果。通过这种方式，能显著提高患者的依从性，尤其是在早期干预方面。 

6. 多学科协作与随访管理 

慢性肾脏病患者的管理通常涉及多个领域，包括内分泌、心脏病学、营养学等。因此，多学科团队的协作在CKD患者管理中至关重要。药师、营养师、护士等专业人员可以在患者教育、药物调整及饮食指导等方面提供极大帮助。 

在我的工作中，多学科协作已经成为常规做法。药师可以帮助患者优化药物组合，减少药物相互作用；营养师则能根据患者的具体病情提供个性化的饮食建议。特别是在患者合并糖尿病或心血管疾病时，营养师的介入对控制血糖、血脂和血压都有积极作用。 此外，定期随访在CKD的长期管理中至关重要。指南建议，根据病情的进展情况，CKD患者应每3-6个月随访一次。随访不仅要评估肾功能、血压和血糖的控制情况，还要监测电解质和并发症的发生。

在实际工作中，我发现定期随访不仅有助于及时发现病情变化，还能帮助患者更好地遵守治疗方案。通过与患者保持长期的沟通，可以提高他们的依从性，减少急性加重事件的发生。

 

7. 终末期肾脏病的管理与透析准备 

当CKD进入终末期（GFR <15 ml/min/1.73 m²）时，患者往往需要开始透析或考虑肾移植。指南建议，在GFR下降至20 ml/min/1.73 m²时，应提前进行透析准备。这包括制定透析方式的选择（血液透析或腹膜透析）、建立血管通路以及进行相关的患者教育。 

 

在临床实践中，我通常会在患者GFR接近20 ml/min/1.73 m²时，与患者及其家属进行详细沟通，帮助他们了解不同透析方式的优缺点，并尽早规划透析方案。这种提前准备能够减少患者因急性肾衰竭进入急诊透析的风险，提高透析的顺利进行率。 总结 慢性肾脏病的管理是一个复杂而系统的过程，临床指南为医师提供了明确的治疗框架。

然而，CKD的管理不仅需要规范的药物治疗和血压控制，还应结合患者的个体化需求，注重早期干预、并发症的预防以及患者生活质量的改善。通过多学科团队的协作、持续的患者教育和随访管理，可以帮助患者更好地控制病情，延缓肾功能衰竭的进展。