随着医学影像技术的发展，前列腺癌的诊断和治疗迎来了诸多新机遇。其中，前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层扫描（PET）/计算机断层扫描（CT）作为一种新兴的影像学工具，正在临床上得到越来越广泛的应用。在近期发表的一项多中心、前瞻性、随机对照研究中，PSMA-PET/CT在前列腺癌患者的挽救性放射治疗（SRT）管理中展现了其独特的价值[1]。这项研究为泌尿外科医生和肿瘤科医生提供了新的思路和工具，使我们能够更加精确和个体化地制定治疗方案。作为一名泌尿外科医生，我希望通过这篇文章，结合个人的临床经验，分享对这一研究的理解与思考。
一、PSMA-PET/CT对治疗决策的影响
传统影像学如CT、磁共振成像（MRI）和骨扫描在前列腺癌复发的早期阶段往往难以准确定位病灶，尤其是在前列腺特异性抗原（PSA）水平较低的情况下。这导致了许多患者在挽救性放疗中的治疗靶区定义不够精准，可能影响治疗效果。而PSMA-PET/CT则通过高灵敏度的影像技术，能够在PSA水平较低时定位复发病灶，从而为SRT的治疗靶区和剂量分配提供了更加精准的指导。
研究中一个显著的发现是，在使用PSMA-PET/CT的患者中，有45.1%在SRT计划上发生了重大变化，而对照组仅为22.4%（表1）[1]。这些变化包括增加新的放疗靶区、添加激素治疗（ADT）以及调整放疗剂量。这一结果凸显了PSMA-PET/CT在临床决策中的关键作用，尤其是在治疗升级方面。通过识别更多的转移性病灶，PSMA-PET/CT使得治疗方案得以更为精准和激进，从而潜在地提高了治疗成功率。
二、治疗升级的临床获益与风险
PSMA-PET/CT引导下的治疗升级，是本次研究的一个重要亮点。在PSMA-PET/CT组中，29%的患者经历了治疗升级，而对照组仅有12%（表1）[1]。这种治疗升级主要体现在增加放疗靶区、提高放疗剂量以及添加系统性治疗上。这一变化对于高风险患者尤其重要，因为这些患者的复发病灶可能已经超出了传统影像学所能检测的范围。通过PSMA-PET/CT，我们可以更早地发现这些病灶并及时进行干预，从而可能延缓或阻止疾病的进一步进展。
然而，治疗升级也伴随着一定的挑战和风险。首先，增加放疗剂量和范围可能会导致患者的副作用增加，如放射性肠炎、膀胱炎等。其次，添加ADT或其他系统性治疗虽然可以提高治疗效果，但也会带来内分泌相关的副作用，如骨质疏松、心血管疾病等。因此，在临床实践中，我们需要根据患者的具体情况，综合考虑治疗的风险和收益，做出最优的治疗决策。
三、治疗降级与个体化治疗的权衡
在研究中，我们还观察到一些患者在PSMA-PET/CT引导下进行了治疗降级（11.8%）（表1）[1]。例如，有些患者由于PSMA-PET/CT未能检测到病灶，放弃了原计划的SRT。这种治疗降级的做法在一定程度上反映了个体化治疗的理念，即根据影像学结果来减少不必要的治疗。然而，这种做法也存在一定的争议，因为PSMA-PET/CT虽然敏感度高，但并非百分之百精准，其未能检测到的微小病灶仍有可能存在。因此，在做出治疗降级决策时，我们应谨慎考虑，避免因影像学结果的局限性而导致治疗不足。
此外，研究显示，PSMA-PET/CT组中有9%的患者由于影像学未显示转移而放弃了SRT。这一结果提示我们，虽然PSMA-PET/CT能够为治疗提供重要参考，但在未能检测到病灶时，我们仍需结合其他临床因素，如PSA水平、病理学特点等，来综合判断是否需要继续SRT。
表1 [1]
四、PSMA-PET/CT在临床中的实际应用
在临床工作中，PSMA-PET/CT不仅是一个诊断工具，更是我们制定个体化治疗方案的关键手段。对于经历前列腺癌手术后PSA复发但传统影像学检查未能明确病灶的患者，PSMA-PET/CT为我们提供了一个独特的机会来精确定位复发病灶，从而优化SRT的靶区设定。实际应用中的关键考虑：
1. 患者选择：在决定是否应用PSMA-PET/CT时，应优先考虑那些PSA水平较低但有明确生化复发证据的患者，特别是当传统影像学检查无法提供明确病灶时。这一群体的患者往往可能在PSMA-PET/CT下发现隐匿的病灶，这对于放疗的靶区设定至关重要。
2. 影像结果的解读与应用：当PSMA-PET/CT检测到局限于前列腺床的病灶时，我们可以考虑对这一部位进行剂量增加，甚至是更具针对性的放疗。而对于检测到盆腔淋巴结或远处转移的患者，可能需要结合全盆腔放疗或系统性治疗，如ADT或新型雄激素受体信号抑制剂。
3. 治疗方案的调整：PSMA-PET/CT的结果应当被纳入多学科讨论中，特别是与放疗科医生和肿瘤科医生的协作。在某些情况下，PSMA-PET/CT可能会提示放弃放疗而选择系统性治疗，这在面对广泛转移病灶的患者时尤为重要。
五、结论
尽管PSMA-PET/CT的敏感度较高，但并非没有局限性。在PSA极低或病灶极微小的情况下，可能出现假阴性结果。这种情况下，临床医生需要综合考虑其他因素，如PSA的动态变化、患者的病史和病理特征，避免仅凭影像结果放弃必要的治疗。PSMA-PET/CT可能会发现更多的转移病灶，这对患者和家属而言可能带来额外的心理压力。在解释影像结果时，我们需要平衡好对病情的描述，避免过度惊吓患者，同时也要客观、科学地解释其临床意义。PSMA-PET/CT的结果往往会引导治疗升级或降级，这时多学科团队的协作显得尤为重要。与放疗科、肿瘤科、核医学科的密切沟通，可以帮助制定更为全面和个体化的治疗方案。
参考文献：
[1] W.R. Armstrong, A.U. Kishan, K.M. Booker et al., Impact of Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography/Computed Tomography on Prostate Cancer Salvage Radiotherapy Management: Results from a Prospective Multicenter Randomized Phase 3 Trial (PSMA-SRT NCT03582774), Eur Urol (2024), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2024.01.012
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