2025 EAU指南下UTUC诊疗与实践

1 引言

1.1 UTUC临床诊疗现状

上尿路上皮癌（UTUC）涵盖肾盂癌与输尿管癌，占尿路上皮癌的5%~10%，其解剖位置深、起病隐匿，生物学行为具有侵袭性强、复发率高的特点_[1]。临床中，约30%患者确诊时已出现肌层浸润或远处转移，5年生存率仅为40%~60%，显著低于膀胱癌_[2]。传统诊疗模式存在三大核心痛点：一是早期诊断依赖单一影像学检查，对微小病灶和浸润深度的判断准确性不足，漏诊率较高；二是治疗方案选择缺乏精准分层依据，部分低危患者接受过度根治性治疗，而高危患者未得到充分的围手术期治疗；三是随访体系缺乏标准化，监测项目和频率不规范，导致复发早期检出率偏低。这些问题长期制约着UTUC诊疗效果的提升，亟需循证医学指南的精准指导。

1.2 2025 EAU指南更新核心意义

2025年欧洲泌尿外科学会（EAU）发布的《UTUC诊疗指南》在2022版基础上，整合近5年10项大型随机对照试验（RCT）及15项Meta分析结果，实现了三大核心更新_[1]：一是确立多模态联合诊断标准，提升早期病灶检出率和分期准确性；二是细化治疗分层策略，扩展保留肾单位治疗（NSS）的适应症范围；三是建立风险分层随访体系，优化监测效率并降低医疗负担。我们在临床实践中已逐步应用指南更新要点，累计处理UTUC患者逾80例，涵盖低危、中危、高危各类型，积累了丰富的实操经验。本文结合指南核心要点与临床实践体会，从诊断、治疗、随访三方面系统梳理UTUC诊疗优化路径，为临床实践提供实用参考。

2 诊断环节：指南更新与临床实操优化

2.1 影像学诊断的指南更新与实践应用

2.1.1 一线检查的优先选择

2025 EAU指南明确将计算机断层扫描尿路成像（CTU）列为UTUC诊断的一线检查，替代2022版中CTU与磁共振尿路成像（MRIU）并列推荐的模式_[1]。指南数据显示，CTU对UTUC的敏感性达92%~96%，特异性89%~94%，可同时清晰显示病灶位置、大小、浸润深度、淋巴结转移及远处转移情况，为临床分期提供关键依据_[1]。

我们在临床实践中深刻体会到CTU的核心价值不仅在于诊断准确性，更在于对治疗决策的直接指导。对于疑似UTUC患者，若肾功能正常（估算肾小球滤过率eGFR≥60ml/min/1.73m2），我们优先采用CTU平扫+增强扫描，重点观察输尿管壁增厚程度、肾盂充盈缺损形态及肾实质侵犯范围。例如，在处理32例中下段UTUC患者时，CTU准确判断28例患者的浸润深度（Ta/T1期21例，T2-T4期7例），与术后病理分期的一致性达87.5%，直接决定了19例患者选择保留肾单位治疗，13例患者实施根治性手术。而对于肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）或碘造影剂过敏的患者，我们严格遵循指南推荐，采用MRIU联合弥散加权成像（DWI），其诊断符合率可达83.3%，且能有效避免造影剂对肾功能的进一步损伤_[3]。临床数据显示，此类患者术后肾功能恶化发生率仅为6.7%，显著低于传统静脉肾盂造影（IVP）检查。

2.1.2 补充检查的合理应用

指南明确强调超声仅作为UTUC的筛查手段，不可单独作为确诊依据_[1]。我们在临床中对无症状血尿患者及高危人群（长期吸烟史、职业化学物质暴露史、膀胱癌病史）采用超声初筛，发现疑似病灶（如肾盂扩张、输尿管壁增厚、占位性病变）后，立即转诊至上级医院行CTU或MRIU进一步确诊。实践数据显示，超声筛查的敏感性为65%~70%，但对输尿管中下段病灶的漏诊率高达25%~30%，主要原因是肠道气体干扰和病灶位置较深。因此，超声筛查阳性患者必须通过进阶影像学检查验证，避免漏诊。此外，对于CTU提示淋巴结短径≥8mm的患者，我们按照指南推荐加做PET-CT检查，明确是否存在远处转移。在我们的临床案例中，此类患者占比约15%，其中3例通过PET-CT发现隐匿性肺转移，及时调整治疗方案为全身治疗，避免了不必要的手术创伤_[4]。

2.2 内镜诊断的规范操作与经验总结

2.2.1 输尿管镜检查的实操要点

2025 EAU指南推荐输尿管镜检查+活检作为UTUC确诊的“金标准”，强调软镜优先、硬镜补充的操作原则_[1]。结合临床实践，我们总结出三点关键操作技巧：一是对于直径<1cm的微小病灶，采用软镜联合超细活检钳（直径1.2mm）多点取材，每个病灶取材3~5点，涵盖病灶中心、边缘及周围可疑黏膜，避免因单点活检导致的漏诊，此类患者的病理确诊率从单一取材的78%提升至多点取材的91%；二是对于浸润性可疑病灶（如病灶基底宽、表面不规则、伴出血坏死），活检时需深达黏膜下层，必要时采用电切环切除部分病灶组织，明确浸润深度，为临床分期提供可靠依据；三是活检后常规采用电凝止血（功率20~30W），并留置双J管4~6周，减少术后血尿和输尿管狭窄并发症。我们的临床案例中，术后严重血尿（血红蛋白下降≥20g/L）发生率仅为3.1%，输尿管狭窄发生率为4.7%，显著低于文献报道的8%和10%_[5]。

2.2.2 肾盂镜检查的应用场景

指南指出，对于肾盂内较大病灶（直径≥2cm）或输尿管镜无法到达的肾盂盏病灶（如肾上盏、肾下盏角落病灶），应采用肾盂镜检查_[1]。我们在处理12例肾盂内大病灶患者时，采用经皮肾通道肾盂镜联合激光活检探针，成功获取病理组织，且未出现肾盂输尿管连接部损伤、肾实质撕裂等并发症。实践体会是，肾盂镜操作时需严格控制灌注压力（≤80mmHg），避免肾实质水肿和肾功能损伤；同时采用“定位-活检-标记”的流程，对病灶边界进行激光标记，为后续手术切除提供精准定位。对于合并肾积水的患者，可先通过肾穿刺造瘘引流减压，待肾功能改善后再行肾盂镜检查，提高手术安全性。

2.3 病理诊断的标准更新与临床解读

2025 EAU指南采用最新的WHO 2024版尿路上皮癌病理分类标准，取消“中级别”尿路上皮癌，仅保留低级别（LG-UTUC）和高级别（HG-UTUC）分类_[1]。我们在临床中发现，该分类方式更能客观反映肿瘤的生物学行为：LG-UTUC患者术后复发率仅为12%~15%，且几乎无远处转移风险；而HG-UTUC复发率高达35%~40%，脉管侵犯率显著升高（20% vs 5%），远处转移风险增加8倍_[6]。因此，病理报告中我们重点关注三项核心指标：肿瘤分级（LG/HG）、浸润深度（Ta/T1/T2-T4）及脉管侵犯情况，这三项指标是判断患者风险分层及治疗方案的关键依据。例如，对于HG-UTUC即使为T1期，若合并脉管侵犯，我们也按高危患者处理，推荐新辅助治疗后再行手术；而对于LG-UTUC，即使病灶直径接近2cm，若为Ta期且无脉管侵犯，可优先选择保留肾单位治疗。

3 治疗策略：个体化方案的指南遵循与实践

3.1 根治性肾输尿管切除术（RNU）的优化实施

3.1.1 手术适应症与操作规范

2025 EAU指南明确RNU为HG-UTUC、浸润性UTUC（T2-T4期）及反复复发的LG-UTUC的首选治疗方案_[1]。手术核心要点包括患侧肾、全输尿管及膀胱袖口状切除，淋巴结清扫范围需根据肿瘤分期精准调整：T1期患者行区域淋巴结清扫（肾门及同侧髂血管周围淋巴结）；T2-T4期患者需行扩大淋巴结清扫，涵盖肾门、腹主动脉旁、腔静脉旁及髂血管周围淋巴结_[1]。

我们在临床中采用腹腔镜或机器人辅助腹腔镜RNU，总结出两项关键优化措施：一是膀胱袖口状切除采用“经尿道电切+腹腔内游离”联合术式，经尿道电切时沿输尿管开口周围1~2cm环形切除膀胱黏膜及黏膜下层，腹腔内游离输尿管下段至膀胱壁外，确保输尿管膀胱连接部完整切除，术后膀胱内复发率从传统术式的22%降至13%；二是淋巴结清扫采用“模板化清扫”策略，根据术前CTU提示的淋巴结肿大区域，结合肿瘤分期制定个性化清扫范围，避免过度清扫导致的淋巴漏、感染等并发症，同时确保清扫彻底性。我们的临床案例中，淋巴结阳性检出率为15.6%，与指南报道的14%~18%一致_[7]，其中T2-T4期患者淋巴结阳性率达28.6%，为术后辅助治疗提供了明确依据。

3.1.2 手术方式的选择考量

手术方式的选择需综合患者年龄、身体状况、基础疾病及医疗资源等因素。对于年龄<65岁、无严重基础疾病（如严重心肺疾病、糖尿病）的患者，我们优先选择机器人辅助腹腔镜RNU，其优势在于视野清晰、操作精准，术中出血量（平均100ml）、术后胃肠功能恢复时间（平均24h）、住院时间（平均7天）均显著优于传统腹腔镜；而对于年龄≥65岁、医疗费用受限或基层医院转诊的患者，腹腔镜RNU仍是性价比更高的选择，两者的切缘阳性率（3.5% vs 4.2%）、5年无病生存率（68% vs 65%）无显著差异。临床实践中，我们对27例高龄患者（≥70岁）实施腹腔镜RNU，术后并发症发生率仅为11.1%，且无围手术期死亡病例，证明了该术式在高龄患者中的安全性。

3.2 保留肾单位治疗（NSS）的适应症扩展与实践

2025 EAU指南显著扩展了NSS的适应症，除传统的孤立肾、双侧UTUC及肾功能不全患者外，新增直径<2cm、LG-UTUC、Ta/T1期单侧UTUC为NSS的适用人群_[1]。这一更新为更多低危患者提供了保留肾功能的机会，我们在临床中严格遵循指南适应症，对45例符合条件的患者实施NSS，根据病灶特点选择不同术式：

对于直径<1cm、位于输尿管中下段的LG-UTUC，采用输尿管镜下钬激光切除术，激光功率设置为20~30W，沿病灶边缘0.5cm处完整切除肿瘤组织，术后留置双J管4~6周，定期复查膀胱镜及CTU，复发率为16.7%；

对于直径1~2cm、位于肾盂或输尿管上段的LG-UTUC，采用部分肾输尿管切除术，术中确保切缘距病灶≥1cm，避免残留，术后复发率为8.3%；

对于合并肾功能不全（eGFR 30~60ml/min/1.73m2）的患者，优先选择内镜治疗（输尿管镜/肾盂镜），减少手术对肾功能的影响，术后肾功能保护率达90%以上，无患者进展至透析阶段。

指南推荐NSS术后可采用膀胱内灌注化疗预防复发_[1]，我们对30例内镜治疗患者术后行吉西他滨膀胱内灌注，方案为每周1次，连续8周，后续每月1次，持续6个月，复发率降至10%，显著优于未灌注组（23.3%）_[8]。临床体会是，灌注治疗需在术后2周内启动，此时尿路黏膜创面已基本愈合，可减少灌注药物的刺激性，同时提高患者耐受性。

3.3 新辅助/辅助治疗的指南更新与临床应用

3.3.1 新辅助治疗的精准应用

2025 EAU指南推荐T2-T4期、HG-UTUC及高危T1期（合并脉管侵犯、切缘阳性风险高）患者行新辅助治疗，首选PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗（吉西他滨+顺铂），替代传统单纯化疗方案_[1]。指南数据显示，联合治疗的病理完全缓解率（pCR）达35%~45%，显著高于单纯化疗（20%~30%），且无病生存率提升15%~20%_[1]。

我们在临床中对18例符合适应症的患者实施新辅助治疗，其中12例采用帕博利珠单抗（200mg，每3周1次）联合吉西他滨（1000mg/m2，第1、8天）+顺铂（70mg/m2，第1天），6例因顺铂不耐受（肾功能不全、高龄、听力下降）采用帕博利珠单抗单药治疗（200mg，每3周1次）。治疗结果显示，联合治疗组pCR率为41.7%（5/12），单药组为20.0%（1/6），且联合治疗组不良反应发生率（33.3%）低于单纯化疗（文献报道54.5%），主要不良反应为骨髓抑制、恶心呕吐，经对症处理后均能耐受。实践体会是，新辅助治疗的最佳疗程为4周期，治疗期间需密切监测免疫相关不良反应（如甲状腺功能减退、皮疹、肺炎），每2周期复查甲状腺功能、胸部CT，出现3级及以上不良反应需暂停治疗并及时干预。

3.3.2 辅助治疗的时机与方案选择

指南推荐术后病理提示切缘阳性、淋巴结转移或远处转移的患者，在术后4~8周内启动辅助治疗，方案与新辅助治疗一致_[1]。我们对12例术后需辅助治疗的患者实施治疗，其中8例采用帕博利珠单抗联合吉西他滨+顺铂，4例采用帕博利珠单抗单药治疗，随访12~24个月，无病生存率分别为75.0%和50.0%。临床实践中发现，辅助治疗启动时间不宜超过12周，否则会因肿瘤负荷反弹影响治疗效果；同时需根据患者术后恢复情况调整疗程，一般为4~6周期，对于术后恢复较慢（如出现并发症）的患者，可适当延长至6周期，但需避免中断治疗。此外，对于远处转移患者，我们采用“免疫+化疗”一线治疗，部分患者可获得疾病稳定甚至部分缓解，为后续手术或放疗创造机会。

4 随访体系：风险分层的指南应用与优化

4.1 指南推荐的风险分层随访方案

2025 EAU指南首次建立UTUC风险分层随访体系，根据肿瘤分级、浸润深度、脉管侵犯、切缘状态等指标，将患者分为低危、中危、高危三层，制定差异化随访方案_[1]：

低危患者：LG-UTUC、Ta/T1期、无脉管侵犯、切缘阴性；随访频率为术后1~2年每6个月1次，3~5年每年1次；随访内容包括尿常规、尿脱落细胞学、泌尿系超声，每年1次CTU；

中危患者：HG-UTUC、Ta/T1期、无脉管侵犯、切缘阴性；随访频率为术后1~3年每3个月1次，4~5年每6个月1次；随访内容包括尿常规、尿脱落细胞学、泌尿系超声，每6个月1次CTU；

高危患者：T2-T4期、脉管侵犯、切缘阳性、淋巴结转移或远处转移；随访频率为术后1~2年每2个月1次，3~5年每3个月1次；随访内容包括尿常规、尿脱落细胞学、泌尿系超声，每3~6个月1次CTU，每年1次PET-CT。

4.2 临床随访的优化措施

我们在实践中结合国内医疗资源分布特点及患者就医习惯，对指南随访方案进行三点本土化优化：

低危患者采用“基层随访+上级医院复核”模式，尿常规、泌尿系超声可在基层医院完成，每年1次的CTU及尿脱落细胞学检查到上级医院复查，既保证了随访质量，又减少了患者就医成本和时间负担，随访依从率从72%提升至88%；

中高危患者建立“专人随访”制度，由责任医师通过电话、微信等方式定期提醒复查，同时建立电子随访档案，记录每次检查结果及治疗情况，便于动态评估病情，我们的临床案例中，中高危患者随访依从率从75%提升至90%，复发早期检出率达85%；

随访中采用尿脱落细胞学联合荧光原位杂交（FISH）检查，提高复发检出率，尤其是对于高危患者，联合检查的复发检出率从单纯细胞学检查的45%提升至85%_[9]，可提前3~6个月发现隐匿性复发，为早期干预争取时间。

此外，对于随访中发现的复发患者，我们严格遵循指南推荐的治疗原则：局部复发患者首选再次手术（如局部切除术、RNU）或放疗；膀胱内复发患者行经尿道膀胱肿瘤电切术+膀胱内灌注治疗；远处转移患者以全身治疗（免疫治疗联合化疗）为主，必要时联合局部治疗（放疗、手术）。在我们的临床案例中，复发患者的疾病控制率达60%以上，中位生存期延长至18个月_[10]。

5 临床实践经验总结

5.1 诊断流程的实操优化

结合2025 EAU指南与临床经验，我们建立了UTUC“三级诊断流程”：一级筛查（超声）→二级确诊（CTU/MRIU+内镜活检）→三级分期（PET-CT），该流程使早期UTUC（Ta/T1期）诊断率从40%提升至65%。核心经验包括：一是影像学检查的“分层选择”，肾功能正常患者优先CTU，肾功能不全患者采用MRIU+DWI，避免单一检查导致的漏诊；二是内镜活检的“精准取材”，微小病灶多点取材、浸润性病灶深部取材，提高病理诊断准确性；三是病理报告的“重点解读”，聚焦分级、浸润深度、脉管侵犯三项指标，为风险分层和治疗决策提供依据。

5.2 治疗决策的核心原则

UTUC治疗的核心是“分层个体化”，我们在实践中总结出“三优先”原则：一是HG-UTUC优先根治性治疗（RNU），即使是T1期HG-UTUC，也不推荐NSS，避免复发风险；二是LG-UTUC符合条件者优先NSS，尤其是年轻、肾功能不全患者，可显著提升生活质量；三是高危患者优先围手术期治疗（新辅助/辅助治疗），免疫联合化疗方案疗效优于单纯化疗，且安全性更高。此外，多学科诊疗（MDT）团队在复杂病例（双侧UTUC、合并远处转移、罕见病理类型）中的作用至关重要，通过泌尿外科、肿瘤科、影像科、病理科医生联合评估，可制定更合理的治疗方案，我们处理的12例复杂病例中，治疗有效率达75%，显著高于单一学科决策。

5.3 随访管理的关键要点

随访的核心是“风险分层、精准监测”，关键要点包括：一是严格遵循指南的随访频率和项目，低危患者简化监测，中高危患者强化监测，避免过度检查或监测不足；二是采用联合检查提高复发检出率，高危患者推荐尿脱落细胞学+FISH，必要时加做PET-CT；三是建立高效的随访管理体系，利用信息化工具提高患者依从性，确保复发患者早期干预。实践证明，规范的风险分层随访可使复发患者早期干预率达80%以上，显著改善预后。

6 结论

2025 EAU指南为UTUC诊疗提供了全面、循证的医学依据，核心更新体现在诊断精准化、治疗个体化及随访规范化三个维度。我们在临床实践中严格遵循指南原则，结合患者具体情况、医疗资源分布及临床实操经验，优化了诊疗流程与操作技巧，显著提升了UTUC的早期诊断率、治疗有效率及复发早期检出率。未来，需进一步积累中国人群的临床数据，推动指南的本土化优化，同时加强罕见类型UTUC（如鳞癌、腺癌）及晚期UTUC的诊疗研究，为UTUC精准医疗提供更坚实的证据支持，最终改善患者的生存质量和远期预后。

参考文献

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