成年人扁平髋继发股骨头坏死的诊断与治疗

 成年人股骨头坏死多由创伤、骨关节炎、长期大剂量使用激素、长期酗酒（酒精性）、髋关节发育不良等因素所致，但有部分股骨头坏死则是由儿童髋关节疾病发展成扁平髋后继发所致。其中常见的一种儿童髋关节疾病称为儿童股骨头骨骺缺血坏死（osteochondrosis of femoral hend epiphysis）又称 Legg-Calve-Perthes 病、股骨头骨骺软骨炎，是儿童期的特发性股骨头骨骺骨化中心的缺血性坏死。该病若在幼年治疗不及时，可在成年后发展为成年扁平髋，并且可发展为骨性关节炎、股骨头坏死，最终不得不行髋关节置换术。

成年扁平髋一般主诉疼痛性跛行，诉髋部、大腿或膝部酸痛和僵硬感，并且活动后疼痛加剧，休息后缓解。发展到终末期，患者可出现髋部和膝部疼痛剧烈难忍，甚至影响到腰部，可伴随内收肌群痉挛、髋关节外展和旋转功能受限，最后髋关节屈曲和各向活动均受限，且髋关节呈屈曲和内收畸形，大腿和臀部肌肉萎缩，丧失下肢的功能。

成年扁平髋主要累及30-50岁的中青年，也可发生于20多岁的年轻人，这个人群是社会劳动力的主要组成部分，因此该病对社会经济有一定的影响，需要引起临床骨科医师的重视。现就日常工作中遇到的一个病例进行分析与讨论。

患者女，52岁，“左髋部疼痛跛行3年，加重半年”入院，患者自诉3年前出现左髋关节疼痛，可放射到膝部，上下楼梯及劳累后疼痛加重，伴有跛行，口服非甾体消炎镇痛药后缓解，近半年疼痛及跛行加重，药物治疗效果不明显。入院查体：跛行步态，左下肢短缩约3cm，骨盆倾斜，左髋部明显压痛，内收肌轻度挛缩状态，左髋主动及被动活动受限，左下肢直腿抬高试验阴性，左下肢感觉及肌力无异常。入院X线提示：双侧扁平髋改变，左侧股骨头坏死塌陷。入院诊断：1.双侧扁平髋 2.左侧股骨头坏死。

治疗经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，择期行左侧全髋关节置换术。术中见髋臼旋转中心上移，磨锉后测试髋臼假体覆盖良好，无需植骨或使用垫块加固。但股骨端髓腔异常狭窄，扩髓困难，强行扩髓可能导致假体远端切出髓腔外，决定行股骨近端截骨后扩髓。扩髓后可顺利安装生物型股骨柄假体，截骨块采用钢丝捆绑固定。

术中使用氨甲环酸止血，出血较少，不予常规放置引流管，术中在伤口周围浸润注射镇痛药，术后静脉使用镇痛泵以及口服镇痛药物，疼痛指数轻，VAS评分2~3分。术后早期行踝泵练习以及足底压力泵治疗，术后复查X线提示左髋假体位置良好。术后第一天坐起并适当下地负重行走，恢复良好出院。

讨论与分析：儿童时期的Legg-Calvé-Perthes病需要家长以及临床医师的重视及尽早筛查，早期发现早期治疗，避免残留畸形发展为成年扁平髋。一旦发展为成年扁平髋，其病理的本质是 “不可逆的机械性塌陷”，原因是扁平髋可导致髋关节匹配不良、身体重力分布不均匀，股骨头局部承受应力后逐渐磨损，出现骨关节炎，最终发展为股骨头坏死。股骨头坏死进展至晚期，发生软骨下骨骨折和股骨头塌陷，导致其失去球形结构而形成扁平状畸形，患肢出现短缩。

曾经有各种各样的保髋术式用于治疗青壮年的扁平髋，但都是一时兴起，未能起到长期的疗效，因为髋关节的负重以及血供中断等问题，导致这些术式不能彻底解决问题。保髋失败后，失去软骨下骨支撑的股骨头，在人体体重负荷下发生塌陷，球面轮廓被破坏，关节间隙狭窄、骨赘形成，最终进入痛苦的骨关节炎阶段，不得不面临着髋关节置换术。

好在人工髋关节置换术是一项伟大的发明，并且疗效确切，能很好的解决扁平髋继发的股骨头坏死，能彻底解除疼痛，极佳地恢复关节功能和下肢长度，是治疗终末期扁平髋的 “金标准” 和最有效手段。但在采取该治疗方式时，也要考虑患者以下的一些因素：年龄、基础疾病、骨骼质量、经济条件等等。比如对比较年轻的活动量大的患者，应选择更耐磨损的假体界面（如陶瓷-陶瓷、陶瓷-高交联聚乙烯）和更优化的假体设计，以最大化提高假体的使用寿命。

另外，对于股骨髓腔形态异常的，需要考虑术中是否需要截骨，是否可能会使用组配式假体。术前还需要评估患者是否有明显的骨质疏松，以决定使用生物型股骨柄或者水泥型股骨柄。

总之，成年人扁平髋是一个继发性疾病，由儿童时期的髋关节疾病发展而来，因此重在早期筛查和矫形治疗。早期发现的扁平髋可尝试采取保髋治疗，终末期出现股骨头坏死则首选治疗人工髋关节置换术，以改善生活质量，并根据患者具体病情采取个性化的治疗方案。