精神科原创病例浅析——敏感多疑、生活懒散2年

精神心理科 2011-01-24 08:55  浏览 :1178
导读患者存在言语性幻听,多为评议性内容,如凭空感觉同学在议论她,在说她坏话;存在关系妄想,如认为同学的言行举止都是针对她的。计算力、理解力、判断力及记忆力未见明显缺损,否认有病,无求治欲望,无自知力

   患者基本情况:XX,女,18岁,高中一年级在校学生。

 
  主诉:敏感多疑、生活懒散2年。
 
  现病史:2年前无明显诱因出现精神失常,表现为夜眠差、多疑,认为同学的言行举止都是针对她的,凭空听到有人讲话,自言自语自笑,个人卫生不知料理。家人遂送至上海精神卫生中心就诊,诊断为“精神分裂症”,给予阿立哌唑20mg/d,门诊治疗二月,症状较前好转,而后自行停药旧病复发,临床表现同前,并且有冲动、自伤行为。为正规治疗,家属送至我院,门诊以精神分裂症收入院。
 
  既往史:平素体健,无中枢神经系统疾病史,无颅脑外伤史,无肝炎、结核等传染病史,无高热、抽搐及昏迷史,无农药及一氧化碳中毒史,无重大手术史,无药物过敏史。
 
  个人史:姐妹三人,行三,母孕期体健,足月难产,自幼发育正常,不擅交际、性格内向。
 
  月经史:15,经期规律,经量中等,无痛经。
 
  婚育史:未婚。
 
  家族史:追溯其父母两系三代无精神病史。
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  体格检查:心、肺、腹(-),神经系统检查(-)。
 
  精神检查:意识清、接触被动,服饰整齐,貌龄相符,对时间、地点、人物定向准确。饮食、大小便及个人卫生可自行料理。
 
  认识活动:患者存在言语性幻听,多为评议性内容,如凭空感觉同学在议论她,在说她坏话;存在关系妄想,如认为同学的言行举止都是针对她的。计算力、理解力、判断力及记忆力未见明显缺损,否认有病,无求治欲望,无自知力。
 
  情感活动:情感平淡,情感活动和内心体验与周围环境不协调,对医生的问话及病中情况无明显情感流露。
 
  意志行为:本能欲望无明显增强或减退,意志活动减退,对今后工作生活无任何打算。
 
  初步诊断:精神分裂症。
 
  诊断分析:患者无明显诱因出现精神失常,存在知觉、思维及情感障碍,临床应考虑精神分裂症。
 
  本病例同时具备下列诊断标准:
 
  症状学标准:
 
  1.知觉障碍:患者存在幻听,如患者凭空感觉同学在议论她,在说她坏话。
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  2.思维障碍:患者存在关系妄想,如认为同学的言行举止都是针对她的。
 
  3.情感障碍:患者情感平淡,情感活动和内心体验与周围环境不协调。
 
  4.意志活动障碍:患者生活懒散,不做家务,孤僻独处,对今后工作生活无任何打算。
 
  严重程度标准:
 
  1.患者丧失正常学习与生活能力,人际关系敏感,社会功能受损。
 
  2.否认有病,无求治欲望,无自知力。
 
  病程标准:病史1年。
 
  排除标准:
 
  1.病史无躯体疾患,查休无异常体征,可排除脑器质性疾病和躯体疾病伴发的精神障碍。
 
  2.无典型躁狂或抑郁病相,排除情感性精神病。
 
  3.患者病前无情感创伤,故排除心因性精神障碍。
 
  治疗计划:
 
  1.抗精神病药物维思通治疗;
 
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  2.完善相关检查,明确诊断;
 
  3.心理、行为治疗。
 
  病例浅析:
 
  精神分裂症临应症状总体可划分为阳性症状(幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)、阴性症状(反应迟钝、情绪淡漠)和人际关系失调。患者存在明显的知觉障碍如幻听,患者凭空感觉同学在议论她,在说她坏话;思维障碍:患者存在关系妄想,如认为同学的言行举止都是针对她的;情感障碍:患者情感平淡,情感活动和内心体验与周围环境不协调;意志活动障碍:患者生活懒散,不做家务,孤僻独处,对今后工作生活无任何打算。患者从发病开始,家属虽及时就医但患者自行停药,治疗不规范、不系统。对于精神分裂症的治疗原则,主要是对症治疗和预防复发。治疗力求系统规范、早期、足量、足疗程。给予患者以抗精神病药维思通治疗为主,治疗的主要目的是缓解精神分裂症主要症状,恢复社会功能和回归社会做准备。患者抗精神病药物维思通从2mg/d开始,10天后加量至4mg/d,患者接触较前好转,一月后关系妄想明显减轻,幻听明显减少。二月后患者病情好转,自动出院,带药回家治疗,嘱家属按时按量为患者发药,认真监督,服药坚持3-5年,门诊定期复查,随访良好。
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      详见爱爱医论坛: http://www.iiyi.com/bbs/thread-1928373-1.html



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