咳嗽、盗汗4个月，双侧胸腔积液20日”突发死亡

　　咳嗽、盗汗4个月，双侧胸腔积液20日”突发死亡
　　性别: 男 年龄: 62 岁  详见爱爱医论坛: http://www.iiyi.com/bbs/thread-1930511-1.html
　　主诉: 因咳嗽、盗汗4个月，双侧胸腔积液20日，于1992年7月14日入院。
　　现病史: 患者自1992年3月始咳嗽，咯白痰，夜间盗汗明显，未诊治。6月18日劳累后，感心前区剧痛，伴左肩酸麻，胸闷，痰中带血丝，外院行心电图（ECG）检查，拟诊为“心肌梗死”，对症治疗后缓解。1周后查胸片：双侧少量胸腔积液。6月26日始予以利福平、青霉素、链霉素和头孢唑啉等治疗。7月2日突然高热，体温达39.9。C，对症治疗无效，7月8日停药，2日后体温持续在37.5~37.9。C，胸透示双侧胸腔积液增多，为进一步诊治转入我院。
　　既往史: 患者曾因视力减退、头痛16年于1978年7月1日入我院神经外科，诊为“垂体瘤”，并行手术切除，术后病理报告为垂体嫌色细胞腺瘤。未行激素替代治疗，能胜任日常工作及参加体育活动。1985年11月初，劳累着凉后呕吐，纳少，四肢发抖于当年12月13日入我院内分泌科，诊为“垂体前叶功能减低危象前期”。予**、甲状腺素片替代治疗好转，出院时分别用**5mg/d，甲状腺素片20mg/d至本次入院。无高血压、心脏病病史，无结核及接触史。
　　体格检查: T36.7。C，P90次/分，R16次/分，BP140/90mmHg。静卧位，表情淡漠，答问切题，无呼吸困难。毛发及眉毛稀疏，无腋毛和**。颈软，甲状腺不大，气管居中。双下肺叩清，呼吸音减弱，闻及湿啰音，心界不大，心律90次/分，心律齐，未闻及杂音。肝脾未及，腹水征（阴性），下肢无水肿。
　　辅助检查: 血红蛋白84~98g/L，白细胞7.2~13.5×109/L，中性0.61~0.71。尿、粪常规正常。血钾4.0mmol/L，钠135mmol/L，氯104mmol/L，血钙6.9mg%，磷2.0mg%。血肌酐0.8mg%，尿素氮7mg%。丙氨酸氨基移换酶（ALT）5IU/L，BiL＜1.0%，白蛋白/球蛋白（A/G）2.8/3.6。空腹血糖4.6mmol/L，红细胞沉降率（ESR）65mm/l h，T3 0.71mg/L，T4 0.05mg/L ,TSH 0.9U/L。结核菌素试验（OT试验）1：10 000（—）。胸腔积液检查：细胞总数1 760~2 960，白细胞1 550~ 1 710，单核0.65~0.82，多核0.18~0.35，黎氏反应（+），蛋白4.1%~4.8%；抗酸菌涂片（—），培养（—）。血气分析：pH7.50，PaCO2 2.68kPa（20.1mmHg），PaO2 13.28kPa（99.6mmHg）,HCO3 15.9mmol/L。痰细菌培养1次为阴沟杆菌90%，痰抗酸菌3次（—），血培养2次（—）。肺核素灌注及下肢核素显像：肺内无明显缺损区，下肢及盆腔静脉未见血栓形成。心电图（ECG）：肢体导联低电压，余未见异常。超声心动图未来得及做。
　　初步诊断: 垂体前叶功能减低危象前期。
　　诊断依据:
　　鉴别诊断:
　　诊疗过程: 入院后予以头孢呋辛（西力欣）1.5g/d静脉滴注，口服硝酸异山梨酯（消心痛），硝苯地平（心痛定）及**5mg/d，甲状腺素片20mg/d，次日体温达38.3。C，并出皮疹，停西力欣，1日后疹退，体温持续37.3~37.7。C，盗汗明显，但一般情况好，生命体征平稳。于7月22日予异烟肼、利福平、链霉素治疗，当日上午，病人觉发冷，测体温为39。C，BP 110/60mmHg，神志清晰，心肺体征同前，以物理降温，体温仍高达40.4。C，但神志清晰，BP 118/60mmHg，心律104次/分，晚21：30病人“咳嗽”一声，随即面色苍白，呼吸心跳停止，终因抢救无效于7月22日死亡。死亡诊断：①心源性猝死。②双侧胸腔积液原因不明，结核性胸膜炎可能大，肺梗死？③冠心病，心肌梗死？心力衰竭？④垂体嫌色细胞瘤术后，垂体前叶功能减低危象？
　　讨论内容:  1、该患者的诊断可能是那些疾病？那个诊断可能性最大？
　　2，还有那些理化检查对诊断本病有帮助？
　　cyx4756燕南飞 <http://www.iiyi.com/bbs/space.php?uid=350362>版主分析:  详见爱爱医论坛: http://www.iiyi.com/bbs/thread-1930511-1.html
　　一、病例特点：
　　1.老年男性，慢性病程急性加重
　　2.患者以咳嗽、盗汗4个月，双侧胸腔积液20日入院，治疗过程当中伴有发热、前区剧痛，伴左肩酸麻，胸闷，痰中带血丝，于抗炎、不足量抗结核、扩冠脉、激素及代替治疗无效。伴有双侧胸腔积液。
　　3.体格检查： T36.7。C，P90次/分，R16次/分，BP140/90mmHg。表情淡漠，毛发及眉毛稀疏，无腋毛和**。甲状腺不大，气管居中。双下肺叩清，呼吸音减弱，闻及湿啰音，心界不大，心律90次/分，心律齐，未闻及杂音。肝脾未及，腹水征（阴性），下肢无水肿。
　　4.辅助检查：辅助检查: 血红蛋白84~98g/L，白细胞7.2~13.5×109/L，中性0.61~0.71。尿、粪常规正常。血钾4.0mmol/L，钠135mmol/L，氯104mmol/L，血钙6.9mg%，磷2.0mg%。血肌酐0.8mg%，尿素氮7mg%。丙氨酸氨基移换酶（ALT）5IU/L，BiL＜1.0%，白蛋白/球蛋白（A/G）2.8/3.6。空腹血糖4.6mmol/L，红细胞沉降率（ESR）65mm/l h，T3 0.71mg/L，T4 0.05mg/L ,TSH 0.9U/L。结核菌素试验（OT试验）1：10 000（—）。胸腔积液检查：细胞总数1 760~2 960，白细胞1 550~ 1 710，单核0.65~0.82，多核0.18~0.35，黎氏反应（+），蛋白4.1%~4.8%；抗酸菌涂片（—），培养（—）。血气分析：pH7.50，PaCO2 2.68kPa（20.1mmHg），PaO2 13.28kPa（99.6mmHg）,HCO3 15.9mmol/L。痰细菌培养1次为阴沟杆菌90%，痰抗酸菌3次（—），血培养2次（—）。肺核素灌注及下肢核素显像：肺内无明显缺损区，下肢及盆腔静脉未见血栓形成。心电图（ECG）：肢体导联低电压，余未见异常。
　　5既往有垂体嫌色细胞腺瘤、垂体前叶功能减低危象前期病史，无高血压、心脏病病史，无结核及接触史
　　二、诊断及鉴别诊断
　　诊断：
　　1.垂体危象
　　2.垂体功能减低综合症
　　3.冠心病：急性心肌梗死待排
　　4.肺结核待排
　　鉴别诊断：从患者既往史及已行手术治疗病理结果，诊断应该是比较明确的。唯一考虑的就是死因，因为患者仅作心电图，估计应该是十二导联的吧。没做十八导联心电图和心肌酶、肌钙蛋白检查。故是否非ST段抬高型心梗无从判断。本人觉得不能完全排除。当然，垂体危象随时也可以导致心跳呼吸骤停。两者都有可能。#p#分页标题#e#
　　三 诊疗计划
　　除了上述检查，还必须完善以下检查。超声心动图、十八导联心电图、心肌酶谱及肌钙蛋白、头颅CT，胸部CT、结核相关检查如痰涂片、胸液找碳酸杆菌、
　　对于患者死因，首先还是考虑垂体危象，但不排除急性紧急梗死