[病案讨论] 发热6天，偶尔咳嗽1天

导读男，18 岁。以“发热6天，偶尔咳嗽1天”入院， 查血常规示：WBC4.8×109/L，Ly9.6%，Gr88.4%，HB134g/L。肺CT：左下肺阴影，考虑炎症，建议复查。

     性别: 男 年龄: 18 岁
     主诉: 发热6天，偶尔咳嗽1天
     现病史: 缘于入院前6天无明显诱因出现发热，其热势无明显昼夜变化，最高体温达40.0°C，伴头痛、乏力、口干，无咳嗽、咳痰，无咯血、盗汗，无厌油、恶心、呕吐，无皮肤黄染、皮疹，无腹痛、腹泻，曾就诊于我院门诊。查血常规示：WBC11.4×109/L，Ly8.5%，Gr89.0%，HB114g/L。予以“抗炎、退热”治疗（具体不详），体温正常，次日发热再发，热势反复。1天前无明显诱因出现偶尔咳嗽，痰少，色黄，不易咳出，无皮肤黄染、皮疹，无腹痛、腹泻，为进一步诊治，于今就诊于我院门诊，门诊遂拟“发热原因待查”收住入院。发病以来，患者精神欠佳，体重无明显减轻。辰下症：发热、咳嗽、痰少，不易咳出，寐安，纳差，二便尚调。
     既往史: 否认心、脑、肝、肾等重大器官疾病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史，否认外伤、手术史。预防接种史不详。
     体格检查: T39.5℃，P92次/分，R20次/分，BP124/72mmHg。神志清楚，发育正常，自动**，查体合作，步行入院。舌红，苔薄黄，脉浮数。全身皮肤粘膜无黄染，未见肝脏、蜘蛛痣，无皮下出血点、瘀斑、皮疹。锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，未见明显脓性分泌物。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧语颤对称，叩诊清音，左肺呼吸音粗，可闻及细湿性啰音。心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统检查：双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常，双侧巴彬斯基征、奥本海姆征、查多克征、贡达征、霍夫曼征未引出。 #p#分页标题#e#
      辅助检查: （2011.01.29本院）血常规：WBC4.8×109/L，Ly9.6%，Gr88.4%，HB134g/L。（2011.01.29本院）肺CT：左下肺阴影，考虑炎症，建议复查。
      初步诊断：肺炎
      诊断依据：1、患者以“发热6天，咳嗽1天”为主诉。
2、查体：T39.5℃，神志清楚，双侧语颤对称，叩诊呈清音，左肺呼吸音粗，可闻及细湿性啰音。心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。
3、辅助检查：（2011.01.29本院）血常规：WBC4.8×109/L，Ly9.6%，Gr88.4%， HB134g/L。（2011.01.29本院）肺CT：左下肺阴影,考虑炎症，建议复查。
      鉴别诊断：1.肺结核：多伴有低热、咳嗽、咯血、胸痛、消瘦、盗汗等全身中毒症状，胸片可见结核灶，与本病不符可鉴别。
2.胆石症：患者无右上腹痛，无恶心、呕吐，无明显寒战，无厌食油腻，可与之鉴别，肝胆胰脾彩超可协助鉴别。
      诊疗过程: 1、按内科一般护理常规，二级护理，清淡饮食；#p#分页标题#e#
 2、完善各项入院检查，予行粪常规，心电图等；
 3、治疗上予以抗炎、化痰、退热等对症处理。
 4、将患者病情及治疗方案告知患者家属，其表理解。
     讨论内容: 关键是鉴别为什么？

     详细内容及图片见论坛：http://www.iiyi.com/bbs/viewthread.php?tid=1936762