周围性面瘫误诊为枕神经痛

典型病例：

     患者，男，71岁，因“右枕部疼痛20年，加重1周”入院。20年前无明显诱因出现右枕部疼痛，呈刀割样疼痛，间歇性发作，无头晕耳鸣，无恶心呕吐等，疼痛不影响生活。7天前上述症状明显加重，最痛时VAS评分约10分，用手按压稍有缓解，卧床休息无明显改善，外院予布洛芬等药物口服无效，自服：氯芬黄敏片（感冒通）2片后疼痛有所缓解，病情反复发作，影响睡眠，门诊拟“枕神经痛”收入住院。既往有冠心病病史，2001年曾行开胸冠脉搭桥术，长期服用单硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物治疗，有支气管哮喘病史，长期服药治疗（具体不详）。入院诊断：1.枕神经痛。2.冠心病，冠脉搭桥术后，3.支气管哮喘。

    入院予钾钴胺肌注，配合加巴喷丁、卡马西平、阿米替林等药物治疗及物理治疗等。

    入院后患者夜间右枕部、右耳后仍出现疼痛难忍，予***缓释片0.05G后缓解。入院第二天患者出现右鼻唇沟变浅、右额纹消失、不能皱眉，右眼裂闭合不全，饮水右侧漏。血压143/80mmHg，急查头颅CT：未见异常。考虑诊断：周围性面瘫。加用强的松10mg Tid，地巴唑：10mg Tid。

    现请爱友们讨论：患者这次的右枕部、右耳后疼痛是枕神经痛还是周围性面瘫引起？

    查颈椎五位片示：颈3-胸1椎间盘病变，颈3锥体右侧移位，寰枢关节间隙不对称。

    查颈椎寰枢关节CT示：寰枢关节半脱位伴退行性变。

    目前考虑患者右枕部疼痛是由于颈椎退变为基础引起的寰枢椎不稳导致的枕后神经疼痛。另外，患者经昨日予针灸治疗后，现眼裂闭合不全好转，右眼闭眼时基本能闭合。治疗上强的松改10mg Bid，继续予针灸治疗。

    入院后第十天，经三天针灸治疗后现患者右眼基本可以闭合，皱眉有少许额纹出现，右鼻唇沟变浅好转，鼓腮仍有漏气，患者诉右颜面部较前“有力”，右枕部、耳后疼痛基本消失，拟继续行针灸治疗，今日强的松改10mg Qd，其余药物治疗同前：加巴喷丁0.3g Tid,阿米替林：25mg Qn，钾钴胺：0.5mg 肌注Qd，地巴唑10mg Tid。外加激光照射星状神经节等物理治疗。

    入院后第16天,患者最近两天右枕部疼痛有所反复，呈持续性发作。针灸加用钾钴胺穴位注射，周围性面瘫进一步缓解。考虑若右枕部疼痛影响睡眠，可行颈2背根神经节脉冲射频+阻滞术。

    20天患者经颈2背根神经节脉冲射频+阻滞术后右枕部、耳后疼痛基本消失，夜间睡眠正常。面瘫基本痊愈，两边额纹对称，鼓气无漏气，右鼻唇沟稍浅，予带药出院。