难治性腹水的治疗心得

导读 腹水的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果。引起腹水的病因很多，无论是腹水呈漏出性还是渗出性，均可因多种疾病而引起，为了减轻大量腹水引起的症状(包括腹胀、呼吸受限等)，可采取必要的对症治疗。以下是本人临床中总结的治疗腹水的经验。

    腹水的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果。引起腹水的病因很多，无论是腹水呈漏出性还是渗出性，均可因多种疾病而引起，为了减轻大量腹水引起的症状(包括腹胀、呼吸受限等)，可采取必要的对症治疗。以下是本人临床中总结的治疗腹水的经验。

    一、1克Na可潴留200ml的水，故出现腹水时，应尽量限钠，即使患者有糖尿病也应尽量用糖水，可加用胰岛素抵抗则可。

    二、可先用螺内酯400mg/d、速尿160mg/d进行控制。

    三、利尿剂抵抗和利尿剂并发症引起的难治性腹水，因放腹水后会很快回升，故应采取综合治疗。

    四、西医治疗：

    纠正导致利尿反应的不良因素1.纠正有效血容量的不足在补液2000ml以上，而患者血容量仍不足时，应考虑有效血容量的不足。

    治疗予以白蛋白、血浆、低分子右旋糖苷等提高血浆胶体渗透压。但应注意“控制白蛋白的滴速及总量”：快速或大量输入白蛋白，可使血容量增长过快或过多，使门脉压显著增高，静脉曲张出血。故经脉曲张严重，近一个月有活动性出血者，不用白蛋白，应改用血浆为好。补血浆的量：10克白蛋白约等于400cc血浆。而且血浆内涵凝血因子，可改善凝血功能。

    扩张肾血管，增加有效血容量三步曲：

    ①低分子右旋糖苷500ml    ②苄氨唑林 4G入100ml葡萄糖水中静滴    ③20％甘露醇250静滴，速尿40mg静推上诉三种液体一次输入，隔日一次，有效率约80％

    2.大量利尿的病人，因过量利尿（每日体重减轻>0.5kg），使有效血容量减少，血浆白蛋白因血液浓缩而显得不低，但已出现肾灌注不足而导致利尿效果下降，此时应考虑予以晶体补液。

    3.纠正低K血症。低K 常伴有低cl及碱中毒，此时应用利尿剂容易诱发肝昏迷。应先补K后利尿，一般螺内酯1：速尿4。若高K血症，可单独用速尿。螺内酯与速尿的比例应根据K 的量来调整。

    放腹水治疗、注意事项

    1.原则：肝硬化腹水应积极合理的采取放腹水的治法。先放腹水，再补蛋白，再利尿。

    腹水量多者，应连续几天放腹水，尽量放空腹水，至腹水几乎放空时，再补蛋白，再利尿。这样比每周放一次腹水兼补蛋白的方法效果好很多。因为蛋白可以回收腹水而稀释血浆，所以如果没有将腹水放净而补蛋白，血浆蛋白仍然不会升高，胶体渗透压不高则腹水仍旧形成，导致腹水顽固不退！

    2.综合考虑，放腹水对水电解质影响最小，其优点为：①减轻胃肠导压迫，利于患者进食。②减轻胃肠静脉压，利于血液循环。③降低膈肌压迫，预防肝肾综合征。④降低肾动脉压迫，利于心脏灌注。

    3.注意第一次放腹水时，不应超过1000ml，但之后即可加大放腹水量，直至腹水放完，个人最大一次放腹水量达4000ml。

    4.腹水放完之后可予以多巴胺20～40mg，速尿40～100mg进行腹腔内注射，每周一到二次。

    5.腹水穿刺时，为防止一些腹压很高腹壁很薄的患者在放腹水之后，针孔处流水不止，可在穿刺针进入腹壁皮肤之后，将穿刺针的方向稍作改变，使其路线不在一条直线上，这样，但穿刺结束后，针孔可以自动闭合，减少流水。

    一般治疗

    1.生长抑素制剂 心得安，可降低门脉高压，但抑制心律（可抑制基础心律的1/4），故可用于心律较快者。

    2.舒他宁，在门脉高压破裂出血时为首选，其半衰期只有3～5分钟，只能静脉用。而且一旦使用就必须连用3天，共计6支，才能达到最佳效果，否则效果不理想。 善宁，半衰期2～3小时，可肌注，疗程3～7天，有效率可达90％，对静脉曲张出血有三腔两囊管的作用。

      奥曲肽0.05 入盐水慢注，疗程3～7天中医治疗

    本病属于鼓胀晚期，多见于肝肾阴虚、瘀血阻络又水饮内停。用药原则应以滋阴利尿为主。方选猪苓汤，药用石斛、旱莲草等。并结合活血化淤，祛瘀止血方加减。常用祛瘀止血药有茜草、田七、紫珠草等。在PT大于正常值2倍以上时，不能使用破血药，只能用祛瘀止血药。