足部关节的损伤机理与治疗

导读树身始于根，人身始于足。有些患者足部的关节扭伤后，也没有经过正骨复位的治疗。后期造成了一些关节功能运动障碍。例如：走路时间久了，表现出在足部的一些肿胀疼痛（甚至跛行，俗称瘸腿）等。严重的就会造成生物垂直力线传导的失调，力就会沿患肢踝关节向

    “树身始于根，人身始于足”。有些患者足部的关节扭伤后，也没有经过正骨复位的治疗。后期造成了一些关节功能运动障碍。例如：走路时间久了，表现出在足部的一些肿胀疼痛（甚至跛行，俗称瘸腿）等。严重的就会造成生物垂直力线传导的失调，力就会沿患肢踝关节向上影响到膝关节、髋关节、骶骼关节、腰关节、甚至到胸椎、颈椎。这也就很好解释了古代的一种说法，说是“跟腱断了，头颈就会下垂”。再例如：踝关节的扭伤在临床中很多见，大多数老百姓都以为养养就会好。或者外用口服一些消炎活血药物，就不去推拿复位了，其实这种做法是错误的。

    一、足部各关节的解剖

    1、先来谈整个足部的骨髂构成。小腿上两块长骨分别是内侧的胫骨、外侧的是腓骨。再向下是距骨和跟骨，由内向外侧是足舟骨，骰骨。再向远，由内侧分别是内侧楔骨，中间楔骨，外侧楔骨，再远端还是由内侧向外侧分别是第一跖骨，第二跖骨，第三跖骨，第四跖骨，第五跖骨。再向远端就是趾骨，拇指为2节，其余各趾均为3节。胫骨最下端叫内踝，腓骨最下端叫外踝。内外踝的大小因人而异，内外踝下方的凹陷也成踝穴，是用摸法检查的重点，大家一定要记住。

    2、谈一下足部关节的软组织结构  其实人类在漫长的进化过程中，形成一些对自己关节的保护功能。仔细研究你会发现，在用力比较大的关节上多韧带和肌腱结构。而肌肉相对较少，这样的目的是为了有力的紧固我们的重要关节，对关节形成保护。例如手上的关节，足上的关节。

    足上的韧带极为丰富并且短小有力。先从踝关节说起，踝关节又称距小腿关节，由胫腓下端的关节面与距骨滑车构成。踝关节的关节囊前后松弛，两侧紧而有力，内侧为三角韧带，分深浅两层。浅部为跟胫韧带，止于载距突上部。深层呈三角形，尖朝上，基底朝下，止于距骨颈及体部的全部非关节部分。外侧副韧带，不如三角韧带坚强，分为三束，即跟腓韧带（中束）及距腓前、后韧带（前束、后束）。踝关节周围有肌腱包围，但缺乏肌肉和其它组织遮盖。后面主要为跟腱，前面有胫前肌腱和伸拇，伸趾长肌腱，及第三腓骨肌腱。外侧有腓骨长、短肌腱。关于足部软组织还有很多，在此就先不做过多解释。

    二、接下来讲足部各关节的生物运动力学。

    先给大家讲一个小故事：关于武术的起源有一个版本的传说是“武术起源于华佗”五禽戏“即模仿”虎、鹿、熊、猿、鸟“五种动物的活动动作来达到强身健体之目的。华佗被后人称为”外科圣手“。关于华佗的传说，在此就不多说了，我只想给他加个称谓”世界研究人体运动力学的第一人“。华佗仔细研究了人体静止时和活动时各种关节的运动规律及损伤。第一点”五禽戏“能锻炼全身各关节使包绕关节的各种软组织强有力的紧固各关节，防止错位、脱位；第二点”五禽戏“精妙之处在于加快关节损伤的愈合，类似于现代的康复医学；第三点”五禽戏“展现的是一种力的柔性之美，他能借力发力。其实，我临床当中的骨折复位。关节脱位、错位的力学原理就是接力用力，与武术的”四两拨千斤“有异曲同工之妙。这也就是古代的正骨高手为什么大多是武林高手的原因。

    1、刚才引用了一个小故事，现在书归正传，接着谈足部各关节的运动力学原理。人体每个关节都有不可替代的特殊作用。踝关节就是人体负重最大的一个关节。仔细观察，你会发现足在走路时分四部分运动，第一步，先屈髋关节，再屈膝关节，脚后跟离开地面。第二步，抬起脚后跟着地的同时，足背呈背屈位。而且人体在行走中，潜意识中越是走不平整的路面，脚抬起的幅度越高，你们可以想象一下在夜晚走路一点光线没有的情况下，走路的姿态。接下来是第三步：髋关节伸展，膝关节伸开，足部整体下落，脚后跟先着地。第四步是在脚后跟着地的基础上，脚掌沿着从脚后跟向脚趾的方向，按顺序着地。并且，脚趾并拢抓紧，为下一步运动做准备，以上的运动姿态只是在人体行走时才有的固定运动力线。当人体起跳、奔跑时就不是这样的运动力线了。

    2、踝关节的活动范围因人而异，一般向上背屈10°-40°之间，向下跖屈30°-60°之间。背屈也叫背伸，跖屈也叫跖伸，踝关节除了这两种运动姿态，还有轻微的内旋外展活动度（以上的数据是我的统计，有愿意交流的朋友一会儿就可以提问）足部还有内翻和外翻的动作。足内翻对内侧缘提起，足底转向内侧。足外翻时，足的外侧缘提起，足底转向外侧。在临床当中足内翻扭伤的几率比较大，因为前边讲过踝关节的外侧的韧带比内侧的韧带薄弱一些。对踝关节的外部固定较差。了解以上的足部运动力学，对我们的临床诊断治疗有很大的意义。有的病人通过他走路的姿态就可以判断损伤的部位和治疗的效果。例如：患者在行走活动时，在我刚才说的足部运动力学当中的第二步出现问题。也就是脚后跟不敢上抬，足背不敢背屈，那就有可能伤到足背部的一些关节或韧带。如：跟舟韧带，附跖关节等，再用手摸到损伤部位，依据手法复位。

    三、举几个简单的病症和大家交流一下

    1、踝关节扭伤 踝关节扭伤检查的重点就在内外踝穴，除此之外足部各关节间隙都应该熟练掌握。大家没事时可以多摸自己的足部各关节，只有正确掌握正常关节间隙，才能摸出异常的关节间隙。例如：踝关节内翻扭伤的脚踝，它的受伤机理是由于足跟和足背的外侧缘着地。这就失去了正常人体生物力线的传递，就造成踝关节及周围韧带的损伤。若是足部的一些关节韧带，肌腱不了这种暴力，就会利用这些韧带.肌腱的附着点来牵拉骨髂。这就导致关节错位，若是这种暴力很大，达到一定程度，骨髂也承受不了，那么在韧带和肌腱的附着点上就会拉断骨骼。这就是我们经常遇到的骨折，叫撕脱骨折。踝关节具体的复位手法还是需要先做松解手法，一定要沿韧带方向由近到远的松解。然后用手帕或纱布包住脚趾，从小脚趾到大脚趾做牵拉技伸，有时能听到脚趾的弹响声，有时也没有任何响声，不必刻意的要求这种响声，（这里提到的拉法，是我治疗各类关节损伤的一个常用法）然后用右手抓住脚掌前侧，左手捏紧两侧的踝穴。让助手按住患者患肢的小腿（这样做的目的是为了固定胫腓骨，达到你想动哪个关节就能动哪个关节的目的）然后抓住脚掌的右手做脚的前、左、后、右四个方向的旋转动作。大家一定要记住这个旋转动作，包括腰椎、颈椎，旋转的目的都是为了让关节张开，为复位创造成有利条件，左手在旋转的同时，左手拇指推顶错位的关节和韧带。复位后，医者会有手感。有两点大家一定要记住：一是踝关节下距骨滑车与胫腓骨下端的结合，一定要把这个结合考虑到是在一个平面基础上的立体结合。也就是踝关节扭伤后，距骨有可能在这360°内向前、后、左、右不同的方向移位。要记住的第二点是整体观，就是踝关节扭伤有可能伤的不止是踝关节，有可能伤到跟骰关节，跗跖关节等。所以在给患者复位后，可以让患者走走路。通过患者走路的姿态和痛点来分析。治疗后患者病变部位疼痛有时会与用手捏的皮肉疼痛相混淆，需要大家来鉴别。

    2、趾骨间关节的损伤。趾骨间关节损伤的最大原因就是患者在活动当中不小心用脚趾踢到东西或物体直接砸在脚趾上造成的。这种病人有特点，走起路来翘着脚尖走路，脚趾不敢屈曲，也要在一个平面的立体基础考虑相连的两节趾骨的上、下、左、右360°的错位，这样，我来举一个典型的病例大家一起来研究一下。那是前年的夏天门诊上来了一位病人，是一位中年男子。这位患者走起路来就很有特点，两只脚的大拇指不敢着地，走起路来翘着脚尖走路，患者自述两个脚的大拇脚趾特别疼痛，去了很多家医院检查。风湿、类风湿、痛风都排除了。我是这样考虑的，病人表现的是双侧同时脚的大拇指疼痛，那就是双脚趾同时受伤造成的。于是问病人，病人回答没有受伤。我让病人到床上躺下，脱掉袜子，用手仔细的触摸双脚的跖指关节，发现双脚的第一趾近节趾骨的趾骨底都明显低于与之相连的跖骨头。这是外力同时作用双脚趾骨，使趾骨上抬造成这么严重的症状。又问患者从疼痛以后，穿的鞋子与之前有何不同？患者问答：现在穿的鞋子不舒服，前日子下雨这双鞋让雨水泡过。这就找到病根了，这就是双皮鞋经过雨水浸泡变硬，鞋尖上翘。久而久之把双脚拇指上抬，第一趾近节趾骨底就会反折向下，所以造成第一趾近节趾骨底比相连的趾骨头低一些。出现力的传导中断，所以病人不敢用力脚尖着地。这种情况复位手法的具体运用是：医者用左手拉住患者的脚趾末节，右手拇指放在第一趾近节趾骨底的下方，食指放在第一趾骨头上的上方，在左手拉脚跖末节的同时，拇指向上用力，食指向下用力，做对抗用力，会听到响声即复位成功，这就是正骨手法的端法。我讲这个病例的另一点重要原因是对大家强调问诊的重要性，大家以后在遇到一些鉴别诊断及注意事项。

    四、先说足部一些常见骨折

    1、足部的骨折  最易发生在内踝和外踝及第五趾骨基底部，还有跟骨的压缩性骨折。其次是物体砸伤性的骨折。骨折复位的手法与关节错位后复位的手法类似，是在关节错位复位手法上更注重、端法、捏法。现在的医学影像学检查，在古代是根本不可能做到的，我建议没有经验的大夫还是先拍X光片检查。再说X光片检查时一门常规的检查，对排除骨折有直接意义。若在农村或边缘地区的朋友，不方便拍X光片，可凭以下几点来观察是否骨折。足部外伤后，肿的很明显，而且肿的很快，特别是砸伤。肿的部位颜色呈青色，那是必须拍X光片的，还有脚后跟疼痛的，也应拍一下X光片，排除一下跟骨骨质增生。

    2、第二点来说足部损伤的一些西医诊断名称。西医排除骨折和脱位后，经常诊断名称有关节炎、滑膜炎、韧带纤维炎等。其实，这样的患者只要是外伤造成的，你用手仔细触摸都能感觉到关节和软组织的一些位置改变，经手**骨复位后，病人都能康复。

    3、说一下急性足部闭合性损伤后，对肿胀处理的自己一点看法。足部外伤后的肿胀，就是因为毛细血管破裂后造成的出血。西医的方法大多是在复位后36小时内做冷敷，做冷敷的目的是为了紧急收缩血管，减少毛细血管的这种出血。我的师父传授我一个经验：其实无论什么关节损伤，特别是在刚伤的那几天。在接触冷水或冷风后，易留下关节炎的毛病。这种关节性平时不疼，遇到天气变化冷风吹了或者受潮后就会在损伤的关节处难受，甚至于疼痛。这点你们可以问一下身边有足部外伤的一些病人。我的具体处理方法（在排除骨折的基础上）：一是在嘱咐患者刚受伤的24小时内不要活动。二是，患者平躺抬高患肢，若肿胀厉害，24小时后再手法复位治疗。若肿胀不厉害，可以用手法复位治疗。受伤36小时后，用热水泡脚，一次泡半小时，一天泡3至5次。