甲亢的药物治疗

导读 目前甲亢主要有抗甲状腺药物治疗、放射碘治疗和甲状腺次全切除手术治疗三大治疗方法。其中，药物疗法是甲亢患者的首选，以疗效确切、简便易行、无创伤、并发症少、不会造成永久性甲减等优势在临床上被广泛应用。

    目前甲亢主要有抗甲状腺药物治疗、放射碘治疗和甲状腺次全切除手术治疗三大治疗方法。其中，药物疗法是甲亢患者的首选，以疗效确切、简便易行、无创伤、并发症少、不会造成永久性甲减等优势在临床上被广泛应用。

    一般治疗

    对症支持治疗，补充足够热量和营养物质包括糖、蛋白质和B族维生素等，但应限制高碘摄入量。适当休息，减少精神紧张，避免情绪激动等不利因素。有焦虑失眠者可用各种镇静安眠药。

    抗甲状腺药物治疗

    临床应用的药物有四种，硫脲类：丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)。咪唑类：甲硫咪唑(MMI，他巴唑)、卡比马唑（CMZ、甲亢平）。

    1、药理作用

    抗甲状腺药物可抑制甲状腺激素的合成，但不能抑制其释放，对已合成的甲状腺激素无拮抗作用，不干扰外源性甲状腺激素的疗效。此外，PTU还可在外周组织抑制甲状腺素（T４）转变为活性更高的三碘甲状腺原氨酸（T３）。

    2、长期治疗适应症

    ①症状较轻、甲状腺轻至中度肿大者；②年龄在20岁以下儿童及青少年，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者；③甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；④甲状腺术前准备用药及131I治疗辅助用药。

    3、药物选择

    甲硫咪唑（他巴唑）的半衰期为４～６小时，作用可维持２～４小时，故可早晨一次顿服，疗效等同于每日３次口服，可每天给药一次。PTU半衰期仅为1小时，药效短，作用持续时间较短，不主张一次用药，至少在治疗初期每天剂量需分2～3次服用。

    治疗

    一般甲亢患者可选用甲巯咪唑，因其作用较强，药效稳定，可每天一次用药，病人的依从性较好。而T３型甲亢、妊娠期甲亢病人和伴白细胞减少的病人则推荐使用PTU。

    4、用药方法

    分阶段给药原则高度个体化，应用中个体差异很大，需密切观察患者病情变化及对治疗的反应，调节药物剂量。抗甲状腺药物的剂量选择可分为“初治”、“减量”和“维持”三个阶段：

    初治阶段

    甲硫咪唑10mg~40mg/d 或PTU 300mg~400 mg/d服用，甲硫咪唑也可一次给药， 最大剂量不超过甲硫咪唑60mg/d或PTU 600mg/d，一般1～2周起效，4～8周可使甲功正常，使甲亢症状缓解。

    减量阶段

    患者症状消失，体重恢复，心律稳定于80次/分左右，T3、T4降至正常或临界水平，每2～4周减量一次。每次减PTU 50～100mg，甲巯咪唑5～10mg；减量阶段经过2～3个月，当患者病情控制良好，每日PTU用量为25～100mg，甲巯咪唑为2.5～10mg时，即可转入维持阶段；

    维持阶段

    甲亢患者减量至甲硫咪唑 5mg~10 mg/d 或PTU 25 mg~100mg/d，可作为维持量继续治疗，高碘环境下维持量宜较高，维持治疗总疗程要持续1.5~2年以上。

    须注意的是，在用药的任何阶段，尤其当患者遭受感染或精神受创时，需加大药量，待病情稳定后再逐渐减量。
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    5、药物副作用与处理

    抗甲状腺药物常见的副作用主要有粒细胞减少、药物性皮疹，偶见肝功能受损，故患者在用药期间需及时复查血常规。

    粒细胞减少：指白细胞计数降至3.0×109/L，或中性粒细胞绝对数降至1.5×109/L，甲硫咪唑较丙基硫氧嘧啶多见，常见于初治2~3个月内，但也可见于全程。白细胞减少发生，多与药物剂量有关，可在严密观察下改用另一种抗甲状腺药物，或减少药物剂量，加用利血生等升白细胞药物，必要时可短期使用强的松。同时伴有发热、咽痛、关节痛等粒细胞缺乏症状时，患者要立即停药，同时给予粒细胞集落**因子，加用有效广谱抗菌素对症治疗。

    药物性皮疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可不停药，加用抗组胺药，药疹好转后继续应用，也可改用另一种抗甲状腺药物。出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮质激素等。

    6、辅助用药治疗

    甲亢的辅助用药主要有β受体阻滞剂、甲状腺素制剂和碘剂。

    β受体阻滞剂 不仅可阻止β受体——减轻交感神经兴奋症状（心悸、心动过速、兴奋不宁等），还在一定程度上减少外周血T4转化为T3，一般作为控制阶段的辅助用药，与硫脲类药物配合使用，尤其是在开始治疗的１～２周内，在抗甲状腺药物尚未发挥作用时，β受体阻滞剂对改善患者的临床症状疗效显著。各种β肾上腺能受体阻滞剂疗效接近，如考虑依从性问题，可选用长效制剂。

    甲状腺激素制剂 一般是从减量阶段开始加用甲状腺激素制剂，目的是为了稳定患者下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，抑制促甲状腺激素（TSH）的分泌，避免患者甲状腺肿大和突眼症状的加重。所用剂量为甲状腺片20～60mg／d或左旋甲状腺素（优甲乐）50～100μg／d。此类药物可长期服用，直至与抗甲状腺药物一起停用。

    碘剂 主要用于甲亢的术前准备及甲状腺危象的抢救，一般不作为常规用药。而且，准备用碘剂前一定要在患者确定手术后方可使用。如果中途停用又不做手术，反会使甲亢加重。

    7、停药指标（用药2年后）

    ① 临床症状缓解。

    ② 甲状腺缩小、杂音消失。

    ③ 血清T3 、T4 、rT3 水平及超敏感TSH测定水平正常。

    ④ 每天用较小剂量如甲硫咪唑2.5 mg～5 mg可维持疗效。

    ⑤ T3抑制试验可受抑制。

    ⑦ 血中TRAb下降至正常并稳定一段时间。

    不能达到上述指标者，可延长抗甲状腺药物的疗程，甚至终身用药，改用放射性131I或手术治疗，停药后复发者可再用抗甲状腺药物或改用放射性131I或手术治疗。

    参考文献

    [1]gracegrass.Graves病诊治进展(ppt).爱爱医内分泌与代谢病讨论版甲亢的诊断与治疗

    [2]文黎申.甲亢药物治疗原则.医学经济报.2010,8(30).B05:5.

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