慢性支气管炎的临床诊治

导读 慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作的慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。慢性支气管炎患者病情多呈缓慢进展，在不进行任何干预或治疗情况下，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺心病。只有经过及时、有

    慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作的慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。慢性支气管炎患者病情多呈缓慢进展，在不进行任何干预或治疗情况下，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺心病。只有经过及时、有效的治疗，才能避免病情进一步进展。

    在早期，慢性支气管炎症状表现不典型，给准确诊断和及时治疗带来一定难度，为避免患者肺功能继续恶化，对有以下病史和/或症状者应考虑有慢性支气管炎的可能，尽早行胸部X线检查，以排除其它疾病：①长期吸烟史。②长期有害物质接触史，如粉尘、烟雾、有害颗粒、有害气体等。③家族中有多人患慢性支气管炎史。④咳嗽、咳痰或伴有喘息多在冬、春季节反复发作2年以上者。⑤胸闷、活动时气短不能用支气管哮喘及其它心、肺疾病解释者。对于此类患者，宜进行肺功能检查，判断气道阻塞程度。肺功能检查是诊断慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病的重要指标，在慢性气管炎早期、临床症状出现以前，小气道功能即可出现异常改变。此外，肺功能检查对判断气道可逆程度及治疗效果亦有重要临床意义。

    急性发作期的治疗

    控制感染：在急性发作期，可视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。一般静脉使用二、三代头孢类联用或不联用大环内酯类，或单用喹诺酮类。

    吸氧：保证机体获取足够氧气，减轻因缺氧引起的重要脏器损伤，特别是心肺的损伤。根据情况使用鼻导管、面罩、无创呼吸机，甚至气管插管、气管切开。保证患者SpO2至少在90%，PO2>60mmHg以上，注意患者呼吸状态。

    祛痰、止咳：咳嗽是一种保护性反射动作，可将呼吸道中痰液、异物排出体外。相反咳嗽过度，会使患者痛苦和疲劳。祛痰药能促使呼吸道内痰液排出，有利于消除炎症和减轻咳嗽。止咳药能抑制咳嗽反射，产生镇咳作用。常用药物有氯化铵合剂、溴已新、喷托维林（咳必清）等。

    氯化铵：口服后对胃粘膜产生**，可引起轻度恶心，从而反射性地使支气管分泌增加，痰液变稀，使痰易于咳出。缺点是味道不好，可引起胃部不适，而肝肾功能不良者应慎用，口服每次0.3～0.6ｇ，每天3次。溴已新：口服后能使痰的粘稠度降低，易于咳出。不良反应少，偶见血清转氨酶升高，口服每次8～16mｇ，每天3次，亦可用静滴注射。可待因、喷托维林均属止咳药，能抑制咳嗽中枢，使咳嗽次数减少。这类药物一般不宜于痰多的患者。可待因是**类药，止咳作用强，用于干咳，口服每次15～30mｇ，每天3次，但其易成瘾，不宜多用、久用。喷托维林作用弱于可待因，用于上呼吸道炎症或反射性干咳，口服每次25mｇ，每天3次。复方喷托维林糖浆由喷托维林与氯化铵组成，兼有止咳祛痰两种作用，口服每次5～10ml，每天3次。中成药止咳也有一定效果，如复方甘草合剂（又称棕色合剂）口服10ml，每天3次；异丙嗪糖浆，口服每次10ml，每天3～4次。

    解痉、平喘：常选用氨茶碱、特布他林等口服或用沙丁胺醇、布**等吸入剂。若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激素，**20～40mg/d。这些药物通过雾化吸，即直接把药液通过雾化吸入呼吸道而进行局部治疗，效果较佳。一般患者可加入生理盐水湿化呼吸道。治疗炎症，可加用抗菌素，喘息者可加入支气管扩张剂，痰液粘稠可加入祛痰药。一般市场上可买到家用雾化器，患者也可在家中雾化吸入。

    纠正器官衰竭：慢性支气管炎急性发作期时有合并心衰、呼衰。对于这类患者，病情常常较重，需积极维持器官功能，加强器官衰竭状态的纠正，并定期复查相关指标，密切监测病情变化，不断调整治疗方案。

    临床缓解期（稳定期）的处理

    慢性支气管炎稳定期进行干预或治疗目的是减轻临床症状、阻止疾病进一步发展。

    戒烟或终止有害物质的接触：一旦诊断为慢性支气管炎，无论是否合并有阻塞性肺气肿或肺心病，所有吸烟患者都应戒烟。有害物质接触者要尽早脱离粉尘、烟雾、有害气体等，防止病情加速进展。

    流感疫苗注射：大量证据表明，流感疫苗可明显减少慢性支气管炎的急性发作频率、严重程度和死亡率。有条件者应每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）流感疫苗注射。

    支气管扩张剂的应用：支气管扩张剂可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，缓解气流受限，是目前控制支气管炎或慢性阻塞性肺疾病症状的主要治疗措施。主要的支气管扩张剂有β2受体激动剂、抗胆碱能药及茶碱类。症状轻微的轻度慢性支气管炎患者（此时肺功能基本正常）可按需选用短效支气管扩张剂（β2受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂，100～200μg（每喷100μg），3～4次/天吸入，或抗胆碱能药，如异丙托溴铵气雾剂，40～80μg（每喷20μg），3～4次/天吸入。当肺功能检查提示患者的1秒钟用力呼气量<80％预计值、1秒钟用力肺活量/最大肺活量<70％时，应每日规则应用1种或多种支气管扩张剂。如果用1种支气管扩张剂效果不理想时，主要2种或2种以上吸入为主的支气管扩张剂联合应用，如β2受体激动剂＋抗胆碱能药，或β2受体激动剂＋抗胆碱能药＋茶碱类。因茶碱的有效血药（>5mg/L）与中毒血药浓度（>15mg/L）比较接近，应用茶碱类药物时，最好能用缓释或控释型茶碱，每天1次或2次口服，以达到稳定的血药浓度。老年人、心力衰竭、肝功能明显障碍者同时应用西咪替丁、大环内酯类药物（如红霉素）、氟喹诺酮类药物（如环丙沙星）等，同时要注意应常规剂量使用。
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    康复训练：康复训练可以改善慢性支气管炎患者活动能力，提高生活质量，帮助患者学会自我控制病情的技巧，是一种重要的辅助治疗措施。应引导患者进行腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼，通过步行、登楼梯、踏车等训练患者的全身肌肉，增强呼吸肌功能和活动能力。

    慢性支气管炎的缓解期，症状一般不明显，因此常易忽视。一般对缓解期患者每半年至一年复查一次，如咳嗽咳痰加剧，痰量增多粘稠，痰色变黄，气急加重出现发热，可能是慢性支气管炎急性发作，应嘱患者及时到医院治疗。如用力后突然发生胸痛、气急应怀疑并发自发性气胸，需立即住院治疗。

    参考文献

    [1]王秋月.慢性支气管炎的临床对策.实用乡村医生杂志.2003,10(1):41-42.

    [2]魏良玉.浅谈慢性支气管炎的治疗.中外健康文摘.2010,7(11):323-324.