一例高龄孕妇突发急性主动脉夹层分离

导读山东省立医院心外科主任、博士生导师邹承伟教授在王正军副教授及其研究生宋峰的协助下，与产科密切合作，成功救治了一罕见高龄孕妇突发急性主动脉夹层分离

　　近日，山东省立医院心外科主任、博士生导师邹承伟教授在王正军副教授及其研究生宋峰的协助下，与产科密切合作，成功地为一罕见高龄孕妇突发急性主动脉夹层分离（DeBakey Ⅰ型）患者实施了主动脉瓣成形、升主动脉置换以及全主动脉弓三分支支架植入术。目前，母子平安，患者已康复，痊愈出院。

　　该高龄孕妇因突发胸痛来到医院产科就诊，子宫超声显示：晚期妊娠、单胎、头位。主动脉超声以及CT显示：主动脉夹层分离，破口位于升主动脉，分离范围向远侧扩展至腹主动脉远端，累计肾动脉。产科紧急请心外科主任邹承伟教授会诊，邹承伟教授综合分析病人病情，诊断为“急性主动脉夹层分离（DeBakey Ⅰ型）”。所谓主动脉夹层是指循环血流经主动脉内膜破口，进入管壁中层内，将管壁各层结构分离开，形成主动脉瘤。该病预后十分凶险，尤其是内膜破口位于升主动脉者，若不治疗，24小时内存活率不到50%，70%-75%的患者于1周内死亡，3个月内死亡率高达90%；并且可能随时突发主动脉夹层破裂造成不可控制地出血。结合该患者已为36周妊娠的高龄孕妇，邹承伟教授认为应该立即对该患者行抢救性手术，一定要抢在夹层动脉瘤破裂之前对其进行主动手术干预。

　　邹承伟教授带领全科医生认真讨论了治疗方案。邹承伟教授认为术中全麻状态下，一定会对腹中胎儿造成危险，最终胎死腹中，所以必须先把胎儿取出来，但是一旦取出胎儿，由于心外科手术全身肝素后全身血液呈低凝状态会造成患者子宫不可控制地出血。于是决定先由心外科做好随时抢救的准备工作，再由产科行“子宫下段剖腹产、子宫全切术”，最后由邹承伟教授主刀行“主动脉瓣成形、升主动脉置换以及全主动脉弓三分支支架植入术”。术中先取人造血管与腋动脉行端侧吻合。打开心包后，心包内积有大量的陈旧性血液，说明夹层已有破裂，如果再晚些，母子性命将难保。按照制订好的手术方案，先行子宫下段剖腹产、子宫全切术。取出的婴儿（女，重2390克，外观无畸形并且健康），切除的子宫外观无异常。然后，行心外手术。在术中探查主动脉瓣为三叶，主动脉瓣上方主动脉内膜破裂，全周夹层分离，仅少许内膜相连；专家组首先修复主动脉根部，主动脉瓣三个交接分别用纤细的缝合线悬吊成形，主动脉内外加涤纶条，连续水平缝合闭合已经分离的夹层。此时停体外循环，阻断无名动脉远侧，行顺行脑灌注，保护大脑，邹承伟教授和王正军副教授移去了主动脉阻断钳，向上切开升主动脉及弓部达无名动脉，发现主动脉全周夹层分离已达三大分支，但其内膜完整，未探及破口，弓降部内膜也未探及破口，邹承伟教授顺利将一全主动脉弓覆膜支架顺利植入弓降部，并且将人造血管分别与主动脉壁及支架和主动脉根部吻合。手术历时近10个小时，患者术后恢复顺利，胸痛等症状消失。多次复查心脏及大血管超声和CT均观察到升主动脉及主动脉弓血流通畅，手术取得圆满成功。

　　据邹承伟教授介绍，目前传统的“急性主动脉夹层分离（DeBakey Ⅰ型）”手术治疗方法耗时长，术中出现难点问题很多，停循环后各吻合口广泛地出血更增加了患者在台上的时间，尤其是高龄晚期妊娠患者，更是极大地增加了手术风险。山东省立医院心外科专家组为高龄孕妇突发主动脉夹层（Ⅰ型）行主动脉瓣成形、升主动脉置换以及全主动脉弓三分支支架植入术的新术式，具有较高的创新性，该病例报告**献检索查新，在国内外尚属罕见。该手术的成功实施，为治疗高龄晚期妊娠孕妇突发主动脉夹层的手术治疗积累了丰富的经验。