狂犬病处置原则

导读狂犬病是狂犬病毒感染人体所致的特异性感染性疾病，在我国95％以上的狂犬病是由疯狗咬伤所致，应该病潜伏时间较长，病死率极高，加之临床治疗不正规、处理不彻底最终导致患者死亡的病例屡屡出现。

    狂犬病是狂犬病毒感染人体所致的特异性感染性疾病，在我国95％以上的狂犬病是由疯狗咬伤所致，应该病潜伏时间较长，病死率极高，加之临床治疗不正规、处理不彻底最终导致患者死亡的病例屡屡出现。

    为规范我国医疗卫生机构对狂犬病暴露人员的处理工作，降低狂犬病的发病率，保护人民群众身体健康，卫计委组织制定并于2009年12月11日施行了《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》，现将该规范解读如下：

    一、狂犬病暴露程度及处置原则狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。
 

按照接触方式和暴露程度可将狂犬病暴露分为三级 

分级	与宿主动物的接触方式	暴露 程度	处置原则
I级	符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔	无	确认病史可靠则不需处置
II级	符合以下情况之一者： 1.**的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤	轻度	立即处理伤口并接种狂犬病疫苗
III级	符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.粘膜被动物体液污染	严重	立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。

 

    判定为I级暴露者，无需进行处置。 Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。判定为Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。

    二、伤口处理

    人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时，只要伤口未愈合就应按以下步骤进行伤口处理。

    伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。

    消毒处理：彻底冲洗后用2～3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。

    冲洗和消毒后伤口处理

    如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。

    伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。

    伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。

    伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。

    特殊部位的伤口处理

    眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。

    口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。

    外生殖器或**部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。

    以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。

    三、暴露后免疫

    狂犬病的潜伏期常是该病的一大特点，文献报到，狂犬病潜伏期最短4天，最长可达40年，病毒带入伤口以后，并不立即进入血液循环，而是在局部肌肉中至少停留72小时，然后再逐渐经末梢神经向中枢传播，这就为狂犬病的疫苗注射提供了理论依据，因为疫苗注射属于主动免疫，而主动免疫产生效应是需要时间的。抗血清或免疫球蛋白注射属于被动免疫，被动免疫的主动作用是中和伤口及血液中的病毒，因此，在狂犬病的综合治疗中，为达到更好的治疗效果，主动免疫和被动免疫两种治疗手段同时应用是必要的。对于上面所提及的Ⅲ级暴露伤口，不仅需要常规注射或加强注射狂犬疫苗，还需要应用抗血清或免疫球蛋白经伤口局部注射。

    伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。

    （一）首次暴露

    首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。

    接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。

    注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。
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    如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。

    被动免疫制剂对于Ⅲ类暴露及免疫功能低下者Ⅱ类以上的暴露，接种疫苗的同时要在伤口周围浸润注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白。被动免疫制剂应用时应严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。

    1、过敏试验。

    注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。方法是使用抗血清1／10～1／100稀释血清0.1mL做皮内注射，30min后皮丘红晕小于1cm为阴性，可全量注射。若为阳性，可逐步加量脱敏注射，用完全量或改用人源免疫球蛋白。

    2、使用剂量。

    人源免疫球蛋白20IU／kg，动物源性抗血清40IU／kg。

    3、注射方法和要求。

    ①注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。

    ②如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。

    ③对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。

    ④注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。

    （二）再次暴露疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1～3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。

    被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。

    另外，狂犬病高暴露风险者也应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。

    参考文献：

    [1]中国卫计委.《狂犬病暴露预防处置工作规范》.2009年12月11日.

    [2]中国卫计委.《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》.2006年10月.

    [3]刘钢,史火喜,袁又能等.狗咬伤的综合治疗（附196例病例分析）.中华临床医学研究杂志.2007.13(18):2615-2616.