无疹性带状疱疹-右上腹阵发性疼痛2周

导读●病例摘要 患者，男，78岁，因右上腹阵发性疼痛2周，加重1周来诊。患者于2周前醉酒后出现发热、乏力、右上腹痛痛，为阵发性刺痛，向右背部放射，自服芬必得及拔罐治疗稍有缓解，时轻时重。1周前疼痛阵发性加剧，难以忍受，夜不能寐，于当地医院消化科门诊诊

    ●病例摘要

    患者，男，78岁，因“右上腹阵发性疼痛2周，加重1周”来诊。患者于2周前醉酒后出现发热、乏力、右上腹痛痛，为阵发性刺痛，向右背部放射，自服“芬必得”及“拔罐治疗”稍有缓解，时轻时重。1周前疼痛阵发性加剧，难以忍受，夜不能寐，于当地医院消化科门诊诊治，行彩超、CT、MRI及其他常规检查未发现异常，患者拒绝住院自回家中，因疼痛难忍来我院诊治。患者自发病以来，精神、睡眠较差，纳差，消瘦10余斤，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，小便正常，大便干燥，3日1次。既往无肝炎、结核病史，否认手术、外伤及药物过敏史，预防接种史不详。平素喜饮酒，200ml/日，无吸烟等其他特殊不良生活嗜好，家族中无遗传性疾病史。

    体格检查：T 36.5℃，P 62次/分，R 20次/分，BP 140/70mmHg。发育正常，营养中等，神情语明，被动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，右腋下触及一1cm大小淋巴结，有触痛，质地中等、表面光滑，与周围组织无粘连。胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺叩清音，肺肝浊音界位于锁骨中线第5肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性杂音。腹平坦、未见肠形及蠕动波，右背部有两处拔罐遗留的圆形瘀斑，右上腹压痛，触痛，无反跳痛。麦氏点无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肛周无血性分泌物，双侧巴氏征及克氏征阴性。余检查未见明显异常。

    辅助检查：胃镜示浅表性胃炎。血常规、尿常规、粪常规、血脂、血糖、肝功能、腹部彩超、心电图、胸片、全腹CT、核磁扫描等各项检查均正常。

    ●临床诊断    无疹性带状疱疹

    诊断依据

    1、老年男性，因醉酒致使免疫功能降低。

    2、起病急，病初发热、乏力、全身不适，提示感染性疾病。

    3、神经痛：右上腹阵发性**样疼痛，向右背部放射。沿外周神经触压有触痛。

    4、右腋下一1cm大小淋巴结，有触痛，质地中等、表面光滑，与周围组织无粘连，考虑炎性肿大，排除恶性转移。

    5、各项辅助检查未见明显异常。

    ●鉴别诊断

    1、右肋软骨炎：症状也可以为刺痛，一般不会扩大到腹部，且放射痛少见。

    2、脊柱结核病变，血沉，结核菌素试验。

    3、原发性肝癌，血清甲胎蛋白测定明显升高。

    4、急性胆囊炎，体查及腹部B超可鉴别。

    ●进一步检查

    PPD试验、血沉、甲胎蛋白

    ●临床治疗

    抗病毒，止痛，支持治疗。

    ●讨论

    从主诉和临床表现看，高度怀疑是肝胆系统的恶性肿瘤，但B超、全腹CT、核磁扫描等各项检查均正常，并不支持。对于恶性肿瘤患者来说，检查结果先于症状，因此可初步排除肿瘤。

    在排除内脏疾病后，再来考虑体表组织病变，包括神经、肌肉、表皮等。阵发性刺痛，伴有放射痛，可考虑为肋间神经痛，结合醉酒后，发热、乏力等表现，因感染所致，可能为带状疱疹导致肋间神经痛，或是脊柱结核伴肋间神经痛。

    带状疱疹典型的表现为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，并伴有明显神经痛。也会因个体差异，表现为顿挫型（无疹性带状疱疹），即不出现皮损仅有神经痛。因此，在本例中，神经痛就为最具价值的诊断特征。