《伤寒杂病论》对病向的论述

    无论伤寒还是杂病，疾病的形成都是有原由、有过程，病情的变化是常态，稳定是相对的。特别是伤寒，相对于杂病来说，变化更快。所以可以从变化的速度上来归类，变化速度快的，都可以按伤寒的标准和方法来看，古人有一种说法“伤寒可以钤百病”，就是这个意思。不能把握病的变化方向，治疗就会出现走马看伤寒的问题，不能预知它下一步会怎样，用药也就没有侧重点，难以找到依据。《伤寒论》序言中说的“庶可以见病知源”，这个见病知源，就是要能预知病变的方向，看准它的变化趋势，病情是动态的，诊治也必须在动态中诊治。仲景自序中说“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能循余所集，思过半矣”。见病知源，是《伤寒》的思想精髓，也是“治未病”思想在伤寒辨证中的具体体现。

    “伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”－－这是从病情的自然变化中对发展趋势的把握。

    “伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”－－这是从病程的时间中找变化规律。

    “太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”－－这是针对变化规律而采取的应对措施。

    “伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”－－病的自然进程中，会有多种不同的表现，提示可能出现的问题，要有预见性。凡事预则立,不预则废。

    “问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”－－这是对阳明病的进程规律进行总结。

    “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。－－已发热为知道的发热，未发热是将要出现的发热。如果因为暂时还没发热，就断定不会发热，必然应对起来没有主张。千丈之堤，溃于蚁穴，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚。岂可因微而不慎哉？

    “伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”与另一条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”－－看似矛盾，实则相通，这里先不论病性分属何处，里有寒在前一条只是它的一个表象，是暂时的，病情的变化结果，也即将是里有热。楚国亡猿，祸延林木；城门失火，殃及池鱼。这正是通过预先对病向的分析做出的判断。正是有了这样的判断，才不会先机失所豫，临事徒嗟叹。

    “太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”－－此条论述治疗对病情变化趋势的影响，误治后成为坏病的，病变的方向就极为复杂，各方面因素相互间作用复杂了，就不能以常理来推测病情的进展方向，而要观其脉证、详细诊断，明确出现问题的原因后，再做处理。后面桂枝汤误用于麻黄汤证的情况，只是举例说明。

    “伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下。此亡血，下之死。发热而厥，七日下利者，为难治。”－－通过对不同的变化进行对比，可以发现病情将来的可能性，对预后做出判断。

    “咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者。与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”－－这里说的是一个病从相对不稳定状态的伤寒，转为相对稳定的杂病，治疗对病情的变化趋势，起至关重要的作用。同时根据药后的见证，相机而处，采取不同的措施治疗，并且警告药物的加减要有依据，无依据加减药物，将导致病朝新的不良预期方向发展。这里提示既要有原则性，也要有灵活性，原则性与灵活性要统一。

    见病知源，在伤寒中尤为重要，在杂病中则体现为脏腑关系的协调上。

    “问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”－－这里通过举例来说明协调各脏腑关系，是治疗杂病的一个重要方法，这里的说的治未病，是要让读者明白系统思维的方法，才会是“上工”的手法。《孙子兵法》有云：“夫未战而庙算胜者，得算多也；未战而庙算不胜者，得算少也。多算胜，少算不胜，而况于无算乎？”周全的考虑，才可以打胜仗，只着眼于一脏一腑，则无异于管中窥豹。过去开展的灭鼠运动，看到老鼠多了，就采用各种人为的办法灭鼠。最典型的就是用老鼠药毒死老鼠，但结果适得其反，老鼠越来越多，而老鼠的天敌则越来越少，自然界中许多生物深受其害，当然人也未能幸免。一种没经过系统思维就做出的决定，绝非“上工”所为。

    仲景在自序中说：“夫天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏。经络府俞，阴阳会通；玄冥幽微，变化难极”。变化难极，难就难在对于病的发展变化趋势不容易把握。我们非才高识妙，能思过半吗？

    上工治未病，体现在具体辨治当中，重点就是对向的把握，对趋势的重视，归结起来就是见病知源。一是动态中诊断，对当前的病情要有知根知底的把握，清楚来龙去脉，把握病情的变化趋势。同时也为治疗提供一种有预见性的思路，不是以证套方，而是在预知病变趋势的情况下，先机而发，截断病情向不良的方向发展，并最终使病向愈。

    见病知源，要有一套系统的预案，不能等出现了问题才找应对措施。那样岂不“渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”其安易持，其未兆易谋。其脆易泮，其微易散。为之于未有，治之于未乱。

    作者：黑糊糊

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