谈临床快速辨证施治的方法

导读谈临床快速辨证施治的方法

    一日诊治暇余有学生问曰：老师看病又快又准，我们都跟不上思考，处方已经出来，这里有什么秘诀和窍门？答曰：哪里有什么诀窍。不过是一巧法罢了。

    你们在学校学的辨证施治方法是八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等，这些辨证都有一个共同特点，分步骤，走过程，一步步得出结论，故需要时间。如用脏腑辨证诊治一病，要讲究理法方药，面对一大堆症状首先要用理论分析归纳，找出病因病位病势病机，理出治则，选出合适方子，再确定有效之药。这个过程哪一个程序都不能少。这个方法行不行？正确的回答是可以的，这也是一般大夫和流行的方法，我早年用得也是这种方法，无可非议。但这个方法是不是最佳的呢？恐怕不能这样说。打个比喻，我们要上北京，是走路去呢?还是乘火车坐飞机呢？从达到目的角度来说都是正确的，走路去北京也无可非议。但是要讲究速度，显然飞机是最佳选择。看病也一样，有快有慢，这除了与经验多少有关外，还有一个方法问题。

    我曾见过一老医，日诊百十人，三五分钟就一个病人处理完了。而我早年看病，因循四诊八纲，脏腑辨证，一个病人至少在十五分钟左右。日诊三四十人下来头昏脑胀，看到最后几个病人简直都有些草率，这是实话。难道说我的智商与老医有天壤之别？非也！对此种现象我曾想过好长一段时间不得其解。

    后在读书中，读到一本书，这就是胡希恕老中医的《经方传真》，书中讲到辩方证时说：“方证是辨证的尖端”抓住方证进行施治又快又准，并详举了大量的病例，至此才恍然大悟。临床上只要见到“呕而发热”现象就可以直接出方小柴胡汤，见到“发热而渴”就可立即想到白虎加人参汤，根本就不需要按部就班的走过程，详分析。这真是一个快捷的方法。也许有人问，你这个方法不可靠不科学，容易以偏概全，误诊误治。对于这一点我早年也曾想到过。但是胡老的了话打消了我的念头，后来的实践也证明了胡老的话是正确的。

    辩方证也就是现在我们说的汤方辨证。“方证是辨证的尖端”，是说方证中就包含了六经、八纲脏腑辨证，它是辨证的具体实施。换句话也就是方证中包含了理法方药的内涵。这确实是一个妙法。直接反应，省去过程，一步到位，快速处方。现在再回头看老医日诊百十人并不是什么太难的事，他就是掌握了这个方法，见证发药 (严格说起来此证是指汤方的指征或曰症侯群)。“发热汗出、恶风脉缓桂枝汤主之”；“热利下重者、白头翁汤主之”；“手足厥寒、脉细欲绝者、当归四逆汤主之”；“干呕、吐涎沫、头痛者、吴茱萸汤主之”等等，这个方法确实快，而且收效高。这个方法说起来简单，又好又快，但是要掌握好快速的辨证施治方法 -----汤方辨证，还是需要有一定的基础和条件。什么基础和条件呢？这就是：

    第一，熟悉汤方的指征也就是条文。必须是滚瓜溜熟。如小柴胡汤，最起码要记住：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……；口苦，咽干，目眩……；呕而发热……小柴胡汤主之等等。麻黄汤，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之等等。记住了这些条文，临床上碰到了这些症状，直接就联系到了汤方。看到往来寒热，小柴胡汤就冒上来了，不假思索，随口而出。所以熟悉条文是关键，在这方面偷懒不得。说到这里我要说明的是汤方辨证不是专指经方，时方一样。如舌红苔薄，眼涩口干，两胁胀痛，我首先想到就是一贯煎；气虚乏力，纳差腹胀，直接对应的就是补中益气汤等等。不一一列举了。

    第二，要背熟方子，包括剂量，其基本药味和比例不能差。如小青龙汤，我是这样记忆的：桂麻姜芍草辛三，夏味半升要记牢。八味地黄丸：八四三一(地黄八两枣皮山药四两茯苓泽泻丹皮三两肉桂附子一两)既要记住药味，又要记住药量，这也要下死功夫。方法灵活自便，可以用歌诀，也可以用俚语，还可以用分析分类法去记。总之一句话，一定要记住记牢，这样临床上才能快捷。

    第三，要学会抓主症。要从病人众多的症状中迅速找到主证，即方子的指征。这个主证，即可以是简单的，如口苦咽干目眩，少阳证小柴胡汤。伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，小青龙汤主之。也可能是稍复杂的症侯群。这里就不举例了，下面转录一篇文章专讲怎么抓主证，希望大家好好学习。

    刘渡舟…临床抓主症问题

    一、理论认识

    (一)什么是主症及抓主症的方法

    主症就是疾病的主要脉症，是疾病之基本的病理变化的外在表现。每一种病都有它特异性的主症，可以是一个症状，也可能由若干个症状组成。抓主症方法即依据疾病的主要脉症而确定诊断并处以方药的辨证施治方法。如临床常见的寒热错杂性心下痞证，其本质病理是中焦寒热错杂、脾胃升降失常。这样的病变必然引起心下痞、呕而下利等症状，这“心下痞、呕而下利”便是主症；临床上若见到这样的现象，医生便立刻可以确诊上述病变的存在，并处以辛开苦降、寒温并用的泻心汤，这一过程便是“抓主症”。由此可见，主症是诊断标准，也是投方指征。刘老师所谓“主症是辨证的关键，反映了疾病的基本病变，是最可靠的临床依据”，说的正是这层意义：抓主症方法有两个最主要的特点：其一，抓主症一般不需要作直接的病机(包括病因、病位、病势、病性)辨析，病机辨析潜在于主症辨析；其二，主症多与首选方剂联系在一起，抓主症具有“汤方辨证”的特点。

    (二)抓主症的意义

    刘老师对抓主症方法非常重视，评价极高。他曾多次撰文从经方应用的角度阐述这个问题。他认为“抓主症”是辨证的“最高水平”，意义很大。归纳起来，抓主症的意义主要在于这样三个方面：

    (1)实用性强

    历代医家虽然总结提出了不少辨证施治方法，但比较起来，其中要数抓主症方法最为实用，最为常用，使用最为广泛。这是因为它使用起来更加具体、更加简捷、更少教条、更多灵活。

    (2)治病求本

    抓主症方法能使中医治病求本的原则得到很好的实现。从表面上看，抓主症很有可能被理解为是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅的治标方法。其实抓主症不仅不是治标，而正是治本。我们知道，疾病的“本”就是疾病之本质的、基本的病变。中医对疾病之本质病理的认识主要是通过投方施治、依据疗效进行推理而间接获得。如真武汤治之得愈者是阳虚水饮证，四逆散治之得愈者是阳气郁结证，这便是中医认识疾病本质的最主要的、同时也是决定性的方法。历代医生在长期的临床实践中，通过这样的方法，逐渐认识到了众多病证的本质病理以及反应其本质病理的脉症，也就是主症。如我们所熟知的小柴胡汤证的“柴胡七症”、麻黄汤证的“麻黄八症”以及热实结胸的“结胸三症”等等，便都是古代医生探索并总结出来的。抓住这样的主症，实施针对性的治疗，这就是治本。

    (3)疗效理想。

    如上所述，抓主症体现了治病求本的原则，而且一般说来，主症又总是与最佳的方药联系在一起，所以抓住了主症就同时选择到了对证的方药，因而也就可以取得理想的疗效。必须说明的是，抓主症方法是辨证施治与专病专方两种方法的有机结合，这当然也是理想疗效的保证。

    二、临床运用

    （一）基础熟记

    各种病证的主症是运用抓主症方法的基础，是基本功。刘老师说，要善于抓主症就要多读书，多记书。书本中记载着临床医家的宝贵经验，记载着他们在长期的临床实践中发现的各种病证的主症。如果医生的记忆中没有储存足够的主症，那么要抓主症就只能是一句空话。他指出，《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴，杂病心法要诀》以及金元四大家和温病学家叶、薛、吴、王的著作具有很高的价值，其中的重点内容应该反复学习并牢记于心。他对这些书中所载的各种疾病的主症烂熟于心，故在临床上能运用自如。

    (二)程序

    刘老师的抓主症可以总结为“以主诉为线索，有目的地和选择性地诊察，随时分析、检合”这样一个程序。将这一句话分解开来，也就是说围绕着患者的主诉，通过四诊方法有目的地、选择性地收集有辨证意义的临床资料，并且随时与自己记忆中的主症系统进行对照比较、分析检验，以判断二者是否吻合。在这种诊察和检合过程中，他的思维十分灵活，充分考虑各种病证的可能性，而决不是拘泥、刻板的。一旦收集到的脉症已经符合某个病症的主症，就当即立断，迅速处治。这里举一个典型案例来说明刘老师的抓主症方法。患者张某，女，40 岁，1991年12月18日初诊。患者主诉上腹部痞满不舒。这是一个常见症状在很多病证皆可出现。刘老师首先考虑的是半夏泻心汤证一类的寒热错杂痞，故进一步询问呕恶、肠鸣、下利等症。当这些症状呈阴性时，刘老师，转又询问冲气、胸闷、心悸、头晕诸症，以判断是否属于水气上冲病证。患者回答头目眩晕，胸闷胁胀，但并无心悸、气冲感觉。从现有的症状看来，少阳胆气不舒之柴胡证的可能性很大，故刘老师又追问口苦这一少阳病的特异性症状，并联想到太阳表气不开的合并病变，进一步询问项背强痛、四肢疼痛或麻木二大症状。诊察结果表明这些症状都是阳性的。于是刘老师抓住心下痞结、口苦头眩、胸闷胁胀而肢麻的主症，确定张某所患为太少两病的柴胡桂枝汤证，处以柴胡桂枝汤，七剂。一周后患者来述，服药一剂而通体轻快，七剂服尽而诸症大减。这一案例清楚地反映出刘老师抓主症的完整程序。

    刘老师指出，在运用抓主症方法时，必须注意下面几点：

    (1)不必悉具一般说来，书本上所记述的主症是典型的，而疾病的实际临床表现往往是变化的，在多数情况下都不象书本上记述的那样完备。这就要求医生能够以少知多，以点见面，仅仅依据少数的主要脉症即可作出诊断。刘老师反复强调，《伤寒论》“但见一症便是，不必悉具”是一个具有普遍意义的原则，也是抓主症方法的一条重要原则。临床抓主症时，不可强求全部症状的出现。否则就会作茧自缚，必致寸步难行。如他治一女性患者，口苦经年，此外并无它症。刘老师认为这是胆火上炎的反应，是少阳小柴胡汤证的主症，于是便抓住这个主症，投以小柴胡汤原方，服药三周而其病告愈。又如他治一患儿，身面浮肿而浮脉。刘老师抓住这两个主要症状，确定其病为水气外溢肌肤，遂用越婢汤加味发汗散水，一剂肿减，再剂肿消。

    (2)删繁就简如果一位患者的症状很多，表里上下、纷繁复杂，这时医生就不能“眉毛胡子一把抓”，而是要用“特写镜头”，抓住其中的几个主要症状，依据这几个症状投方施治，刘老师说这叫做“于干军万马中取上将之首”。

    (3)辨别疑似病症的主症大多是具有特异性的，但也有两两相似者，需要细心辨析。若辨之不明，轻易地依照表面上的“吻合”而“抓主症”，必然失之毫厘，差之千里。如一孙姓老妪，四肢逆冷，心下悸，小便不利，身体振振然动摇。我辨为阳虚水泛的真武汤证，投真武汤，初服疗效尚可，续服不唯不效，反增烦躁。刘老师指出，真武汤证阳气虚衰，水饮泛滥，必见舌苔水滑，神疲乏力；今患者性情急躁，舌红脉弦，当为阳郁之证。遂改投四逆散疏气解郁，诸证大减。刘老师要求我们在抓主症时要细心，要多考虑几种可能性，就是叫我们避免因主症相似误诊。

    【杏林真传】------傅延龄

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