诊治急性胰腺炎三难点

    急性胰腺炎为消化内科常见病，易造成生理紊乱，损害各重要脏器，进展快、死亡率高。临床分急性轻型胰腺炎和急性重型胰腺炎。轻型胰腺炎可以发展为重型胰腺炎，也不能忽视。

     轻型水肿型胰腺炎比较常见，它没有固定的治疗规范可循，每个病例有不同特点，由此有人提出个体化治疗。其前提是掌握该病的疾病发展规律和共同特征，在此基础上才能予以个体化治疗。

     早期诊断难定位

     水肿型胰腺炎早期症状不典型，有腹痛、恶心、呕吐、发热等常见消化道症状，X线早期不显影，B超看不清，CT只能看清重度表现，所以患者在消化内科刚住院时，并不能做出快速准确诊断，甚至不知道炎症具体部位。胰腺炎病情进展有时很快，随着胰管的梗阻程度加重，以及胰腺血管、淋巴管的相应改变，其病理变化急速发展，有时发展速度远远大于药物控制能力。早期定位诊断如果不及时，将直接影响下一步治疗。

     中期治疗难定向

     急性胰腺炎的发病基础是胰腺细胞进行性坏死以及酶的自身消化，非外力所能掌控。所以急性胰腺炎治疗方式的选择迄今还有争议，是在消化内科非手术治疗还是转入外科手术治疗？手术治疗时机怎样掌握？

     随着对急性胰腺炎病理变化的深入了解，迄今对其治疗已有较为明确的意见。急性水肿型胰腺炎以姑息治疗为主，而出血坏死型胰腺炎应根据情况而定，但二者之间的界限不是很明显。急性水肿型胰腺炎可转化为急性出血坏死型胰腺炎，因此对急性水肿型胰腺炎在内科治疗时，很难确定什么时候转到外科，什么时间再次会诊，只能在防止休克、改善微循环、解痉、止痛、抑制胰酶分泌、抗感染、给予营养支持、预防并发症的过程中，加强重症监护，严密观察其病程变化。当发现内科治疗无效、腹腔出血增多、感染加重时，需及时请外科会诊。

     后期转归难定局

     临床上有一部分急性出血坏死型胰腺炎病例，病灶局限，一直在内科治疗，已经失去了手术时机。最后的转归多数出现假性胰腺囊肿，可能还需手术。这也是内科治疗难以决定治疗结果的部分。

     出现假性胰腺囊肿后怎么办？早期手术还是延期手术这是判断的重点。一般情况下根据胰腺病理变化的进程而定，如有外科急腹症表现，应请外科会诊。过早手术，坏死的胰腺与非坏死的胰腺界限尚未明确分出，切除过多则增大创面。延期手术，胰腺坏死区液化、继发感染，可能出现败血症、毒血症和感染性休克等危及生命。因此，对小病灶急性出血坏死型胰腺炎除观察全身的反应外，还应做CT检查，以观察胰腺病变状况，根据具体情况做出正确的抉择，及时变更治疗方式。

     如果有局限、区域性胰腺坏死、渗出，若无感染，全身中毒症状不十分明显，可以内科治疗；若有感染则须手术。

黑龙江省鹤岗市人民医院主任医师 班甡生